寄生蟲學(xué)/隱孢子蟲
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隱孢子蟲（Cryptosporidium Tyzzer，1907）廣泛存在于動物中，亦為人體的重要寄生孢子蟲，可引起隱孢子蟲病（cryptosporidiosis）。寄生于人體的種主要是微小隱孢子蟲（C．parvum），該蟲是機會致病原蟲，但也是一種重要的腹瀉病原。本病在國外的研究報道日趨增多，國內(nèi)近幾年也逐漸引起人們的注意。
形態(tài)與生活史
隱孢子蟲的生活史簡單，不需轉(zhuǎn)換宿主就可以完成。生活史有無性生殖、有性生殖和孢子生殖三個階段，均在同一宿主體內(nèi)進行，稱為內(nèi)生階段。隨宿主糞便排出的卵囊具感染性。
卵囊呈圓形或橢圓形，直徑4～6μm，成熟卵中內(nèi)含4個裸露的子孢子和由顆粒物組成的殘留體(residual body),子孢子為月牙形（圖12－9）。糞便中的卵囊若不染色，難以辯認。在改良抗酸染色標本中，卵囊為玫瑰紅色，背景為藍綠色，對比性很強。因觀察的角度不同，囊內(nèi)子孢子排列似不規(guī)則，呈多態(tài)狀，殘留體為暗黑（棕）色顆粒狀。電鏡觀察囊壁為三層。
圖12－9 陷孢子蟲卵巢
人和牛及其它易感動物吞食成熟卵囊后，子孢子在消化液的作用下自囊內(nèi)逸出，先附著于腸上皮細胞，再進入細胞，在胞膜下胞質(zhì)外形成納蟲空泡，蟲體即在泡內(nèi)進行無性繁殖，先發(fā)育為滋養(yǎng)體，經(jīng)三次核分裂發(fā)育為Ⅰ型裂殖體。成熟的Ⅰ型裂殖體含有8個裂殖子。裂殖子被釋出后侵入其它上皮細胞，發(fā)育為第二代滋養(yǎng)體。第二代滋養(yǎng)體經(jīng)2次核分裂發(fā)育為Ⅱ型裂殖體。成熟的Ⅱ型裂殖體含4個裂殖子。這種裂殖子釋出后發(fā)育為雌配子體或雄配子體，進入有性生殖階段。雌配子體進一步發(fā)育為雌配子，雄配子體產(chǎn)生16個雄配子，雌雄配子結(jié)合后形成合子，進入孢子生殖階段。合子發(fā)育為卵囊，成熟的卵囊含有4個裸露的子孢子（圖12－10）。卵囊有薄壁和厚壁兩種類型。薄壁卵囊約占20％，僅有一層單位膜，其子孢子逸出后直接侵入宿主腸上皮細胞，繼續(xù)無性繁殖，使宿主自身體內(nèi)重復(fù)感染；厚壁卵囊約占80％，在宿主細胞或腸腔內(nèi)孢子化（形成子孢子）。孢子化的卵囊隨宿主糞便排出體外，即具感染性。整個生活史約需5～11天完成。用人源卵囊感染BALB／c小鼠，感染后10和11天糞檢找到卵囊。
致病
隱孢子蟲主要寄生于小腸上皮細胞的刷狀緣，由宿主細胞形成的納蟲空泡內(nèi)。空腸近端是胃腸道感染該蟲蟲數(shù)最多的部位，嚴重者可擴散到整個消化道。肺、扁桃體、胰腺和膽囊等器官亦發(fā)現(xiàn)有蟲體。
圖12－10 陷孢子蟲生活史
由于本蟲寄生于腸粘膜，使之表面可出現(xiàn)凹陷，或呈火山口狀，腸絨毛萎縮，變短變粗，或融合、移位和脫落，上皮細胞出現(xiàn)老化和脫落速度加快現(xiàn)象，但感染輕者腸粘膜的變化不明顯。由于蟲體的寄生，破壞了腸絨毛的正常功能，影響消化吸收而發(fā)生腹瀉。但其致病機制很可能是多因素的，如腸粘膜表面積的縮小，多種粘膜酶的減少可能也起重要作用。
本病的臨床癥狀和嚴重程度取決于宿主的免疫功能與營養(yǎng)狀況。免疫功能正常人的感染后，主要表現(xiàn)為急性水樣腹瀉，一般無膿血，日排便2～20余次，嚴重感染的幼兒可出現(xiàn)噴射性水樣瀉，排便量多。腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退或厭食、口渴和發(fā)熱亦較常見。病程長短不一，短者1～2天，長者數(shù)年，20天至2個月上下占多數(shù)，由急性轉(zhuǎn)為慢性而反復(fù)發(fā)作者并不少見。
免疫功能受損者感染本蟲后，通常癥狀明顯而病情重，持續(xù)性霍亂樣水瀉最為常見，一日數(shù)次至數(shù)十次。也有同時并發(fā)腸外器官寄生，如呼吸道等，其病情更為嚴重復(fù)雜。有人統(tǒng)計57例艾滋病病人感染者，42例死于本病，為艾滋病患者主要致死病因之一。故國外艾滋病病人檢查隱孢子蟲已被列為常規(guī)項目。
免疫缺陷者感染后癥狀嚴重，表明細胞免疫和體液免疫對消除本蟲的感染是必不可少的。不論免疫功能是否正常感染本蟲后血中均可檢出特異抗體，但因該蟲寄生于腸粘膜表面，體液中的抗體可能不起保護作用，但能降低再感染的嚴重性。
診斷
早期對隱孢子蟲病的診斷須進行腸粘膜活組織檢查，近年則主要從糞便中查出卵囊確診。檢查方法多用糞便直接涂片染色法。水樣瀉的臨床癥狀可作參考。
金胺－酚染色法：染色后在熒光顯微鏡下可見卵囊為圓形，發(fā)出乳白色略帶綠色的熒光，中央淡染，似環(huán)狀。本法簡便、敏感，適用于批量標本的過篩檢查，但需要熒光顯微鏡，限制了在基層衛(wèi)生機構(gòu)的廣泛應(yīng)用。
改良抗酸染色法：染色后背景為藍綠色，卵囊呈玫瑰紅色，內(nèi)部結(jié)構(gòu)清晰。
金胺酚－改良抗酸染色法：上述方法染色后，標本中多存在非特異的紅色抗酸顆粒，貌似卵囊，難以鑒別。本法先用金胺－酚染色后，再用改良抗酸染色法復(fù)染，染后用光學(xué)顯微鏡檢查，其卵囊同抗酸染色，而非特異性顆粒呈藍黑色，顏色與卵囊不同有利于卵囊的檢查，并提高了檢出率和準確性。
免疫診斷，國外已有幾種方法，其中單克隆熒光抗體法較敏感特異。
流行
1．流行情況 迄今世界已有6大洲74個國家，至少300個地區(qū)，都發(fā)現(xiàn)了隱孢子蟲病。在歐洲的腹瀉患者中，隱孢子蟲的檢出率為1％～2％；北美洲為0.6%～4.3%；亞洲、澳大利亞、非洲和中南美洲為3％～4％，高可達10.2％。很多報道認為，隱孢子蟲的發(fā)病率與當?shù)氐?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%82%A0%E5%BC%AF%E6%9B%B2%E8%8F%8C" title="空腸彎曲菌">空腸彎曲菌、沙門氏菌、志賀氏菌、致病性大腸菌和藍氏賈第鞭毛蟲相近。在寄生蟲性腹瀉中占首位或第二位。國外爆發(fā)流行時有報告，多發(fā)生于與病人或病牛接觸后的人群，或幼兒園和托兒所等集體單位。美國費城一日托中心，在一次腹瀉爆發(fā)中隱孢子蟲的感染率高達65％（13／20）。同性戀并發(fā)艾滋病患者近半數(shù)感染隱孢子蟲。
國內(nèi)于1987年韓范在南京市區(qū)首先發(fā)現(xiàn)了人體隱孢子蟲病病例。隨后在南京、徐洲、安徽、內(nèi)蒙、福建、山東和湖南等省市都報道了一些病例。在腹瀉患者（多為兒童）中，隱孢子蟲的檢出率為1.36%～13.3%，其中福建的感染率最高。
一般認為隱孢子蟲病多發(fā)生在2歲或5歲以下的嬰幼兒，男女間無明顯差異，溫暖潮濕季節(jié)發(fā)病率高，農(nóng)村比城市多，沿海港口城市比內(nèi)地多，經(jīng)濟落后、衛(wèi)生狀況差的地區(qū)比發(fā)達地區(qū)多，畜牧地區(qū)比非牧區(qū)多。但這些情況并非絕對，也有相反的例外報道，如在芬蘭旅游者到外地受感染是主要途徑，因此，該地區(qū)的成人感染多于兒童，城市高于農(nóng)村。
2．傳染源 隱孢子蟲病人的糞便和嘔吐物中含大量卵囊，多數(shù)患者在癥狀消退后仍有卵囊排出，可持續(xù)幾天至5周，這是主要的傳染源，而健康帶蟲者和恢復(fù)期帶蟲者也是重要的傳染源。據(jù)Robert等最近報告，在21例免疫功能正常而無腹瀉患者的十二指腸引流物中發(fā)現(xiàn)了隱孢子蟲卵囊，可是在其糞便內(nèi)查到的僅不到半數(shù)（46.7％），說明不伴腹瀉的帶蟲者是存在的。交叉試驗證實，牛、羊、貓、犬和兔等動物的隱孢子蟲卵囊亦可感染人，成為畜牧地區(qū)和農(nóng)村的重要動物源性傳染源。
3．傳播途徑 日托中心隱孢子蟲病的爆發(fā)、家庭接觸爆發(fā)以及護理該病的醫(yī)護人員感染率高等報道提示，人際的相互接觸是重要的傳播途徑。近三年來，英、美等國報道了水源瀑發(fā)的問題，如只有不到65000人口的西部佐治亞洲，大約13000人發(fā)生了胃腸炎，其中39％的患者糞檢隱孢子蟲卵囊陽性，飲用自來水者患胃腸炎的危險性高于不飲用者，危險度為3：1，在自來水中也找到了卵囊。這是一次大范圍的水源瀑發(fā)。當今，用于消毒自來水的氯化物的濃度不能殺死卵囊，因此一旦水源污染，易引起爆發(fā)流行。
4．易感人群 人對隱孢子蟲普遍易感。嬰幼兒、艾滋病患者、接受免疫抑制劑治療的病人，以及先天或后天的免疫功能低下者則更易感染隱孢子蟲。大量應(yīng)用多種抗生素、患水痘、麻疹和經(jīng)常感冒者等均易感本蟲。
防治原則
該病為人畜共患病，預(yù)防本病應(yīng)防止病人病畜的糞便污染食物和飲水，注意個人衛(wèi)生，保護免疫功能缺陷或低下的人，增強基免疫力，避免與病人病畜接觸。卵囊對外界的抵抗力強，常用的消毒劑不能將其殺死，10％福爾馬林、5％氨水，加熱65～70℃30分鐘，可殺死卵囊。
隱孢子蟲病治療至今尚無特效藥物。國外有用螺旋霉素治療者；國內(nèi)用大蒜素（大蒜新素allimin）膠囊治療，有一定效果。
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