外科學(xué)總論/輸血的并發(fā)癥及其防治

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外科學(xué)總論

輸血
- 輸血的適應(yīng)證、途徑、速度和注意事項(xiàng)
- 輸血的并發(fā)癥及其防治
- 自體輸血
- 血液成分制品和血漿增量劑

輸血一般是安全的，但有時(shí)可能出現(xiàn)各種反應(yīng)和并發(fā)癥，發(fā)生率達(dá)12％。嚴(yán)重者可危及病人生命，必須采取必要預(yù)防措施。臨床上常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥可分為早期和晚期兩大類（表4-1）。

表4-1 常見的輸血反應(yīng)和并發(fā)癥

早期	與輸入血液質(zhì)量有關(guān)的反應(yīng)	非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng) 溶血反應(yīng) 細(xì)菌污染反應(yīng)
早期	與大量快速輸血有關(guān)的并發(fā)癥	循環(huán)超負(fù)荷出血傾向酸堿平衡失調(diào)
晚期	疾病傳播	肝炎艾滋病瘧疾

（一）非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 最常見。發(fā)熱反應(yīng)多發(fā)生在輸血后1～2小時(shí) 內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼以高熱，體溫可高達(dá)39～4℃0，伴有皮膚潮紅、頭痛，多數(shù)血壓無(wú)變化。癥狀持續(xù)少則十幾分鐘，多則1～2小時(shí)后緩解。但要注意其他反應(yīng)也可首先表現(xiàn)為發(fā)熱。

引起發(fā)熱反應(yīng)的主要原因有：①致熱原：如蛋白質(zhì)，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保存液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。②免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗體或血小板抗體，輸血時(shí)對(duì)輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要出現(xiàn)在反復(fù)輸血或經(jīng)產(chǎn)婦病人中。

預(yù)防措施：采用無(wú)熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格清洗、消毒采血和輸血用具，或用一次性處理輸血器，可去除致熱原。輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合試驗(yàn)，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過(guò)濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。

發(fā)熱反應(yīng)癥狀出現(xiàn)后，要立即減慢輸血速度，嚴(yán)重者須停止輸血。抑制發(fā)熱反應(yīng)的常用藥物有阿司匹林，初劑量為1g，以后每小時(shí)給一次，共3個(gè)劑量。抗組胺藥物不能預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。有寒戰(zhàn)時(shí)肌肉注射異丙嗪25mg或冷丁50mg。

（二）變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)　變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率僅次于發(fā)熱反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、蕁麻疹和瘙癢，其真正原因不明。處理方法是暫停輸血和使用抗組胺藥物，如30分鐘內(nèi)癥狀無(wú)改善，就須停止輸血，并追查原因。

過(guò)敏反應(yīng)并不常見，其特點(diǎn)是輸入幾毫升全血或血液制品后立刻發(fā)生。主要表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛腹瀉、神志不清、休克等癥狀，可以危及生命。主要原因是抗原抗體反應(yīng)，活化補(bǔ)體和血管活性物質(zhì)釋放所致。這種病人大多數(shù)缺乏IgA，由于過(guò)去輸血或妊娠產(chǎn)生同種免疫作用，或者無(wú)明顯免疫史產(chǎn)生了特異性抗IgA抗體。部分病人血漿內(nèi)I gA值正常，但缺乏IgA亞類，由于產(chǎn)生這種IaA亞類所致。治療首先應(yīng)立刻中止輸血，并保持靜脈輸液暢通，可用抗過(guò)敏藥物，如苯海拉明25mg口服，異丙嗪25mg 、地塞米松5mg肌肉靜脈注射，必要時(shí)作氣管切開，以防止窒息。

（三）溶血反應(yīng)　這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。絕大多數(shù)是免疫性的，即輸入ABO血型不配合的紅細(xì)胞所致，少數(shù)是非免疫性的，如輸入低滲液體、冰凍或過(guò)熱破壞紅細(xì)胞等。典型癥狀是輸入幾十毫升血后，出現(xiàn)休克、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難、腰背酸痛、心前區(qū)壓迫感、頭痛、血紅蛋白尿、異常出血等，可致死亡。麻醉中的手術(shù)病人唯一最早的征象是傷口滲血和低血壓。

懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)，即應(yīng)停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。并立即抽靜脈血以觀察血漿色澤，正常血漿內(nèi)眼觀察呈澄明黃色；只要輸入異型血超過(guò)8～10ml ，血漿游離血紅蛋白增至25mg％，血漿即呈粉紅色澤，可協(xié)助診斷。觀察病人每小時(shí)尿量，同時(shí)作尿血紅蛋白測(cè)定。供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重新化驗(yàn)血型和交叉配合試驗(yàn)，以及作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。此外，還要檢查有無(wú)非免疫性溶血反應(yīng)的原因。

預(yù)防主要在于加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對(duì)病人和供血者姓名、血袋號(hào)和配血報(bào)告有無(wú)錯(cuò)誤，采用同型輸血。治療重點(diǎn)是：①抗休克，靜脈注射地塞米松，輸入血漿、右旋糖酐或5％白蛋白液等來(lái)糾正低血容量，維持血壓，同時(shí)需糾正電解質(zhì)失調(diào)和酸中毒。溶血原因查明后，可輸同型新鮮血液，以補(bǔ)充凝血因子和糾正溶血性貧血。②保護(hù)腎功能，可給予5％碳酸氫鈉250ml靜脈滴注，使尿液堿化，促使血紅蛋白結(jié)晶溶解，防止腎小管阻塞。血壓穩(wěn)定時(shí)，可用速尿或20％甘露醇等利尿，防止腎功能衰竭，后期如無(wú)尿、氮質(zhì)血癥或高鉀血癥等癥狀出現(xiàn) ，可用腹膜或血液透析等治療。③防治彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），輸入血型不合血量超過(guò)200ml時(shí)，要考慮使用肝素治療。④換血治療法，能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的紅細(xì)胞及其破壞的有害物質(zhì)和抗原－抗體復(fù)合物。

延遲性溶血反應(yīng)發(fā)生在輸血后7－14天，主要是由于輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所引起。主要癥狀是不明原因的發(fā)熱和貧血，也常見黃疸、血紅蛋白尿和血紅蛋白降低。一般并不嚴(yán)重，經(jīng)上述方法處理后，都可以治愈。

（四）細(xì)菌污染反應(yīng)　較少見，發(fā)病率為1％－5％，但后果嚴(yán)重。污染血液的細(xì)菌，品種繁多，可以是非致病菌或致病菌，后者大多數(shù)是革蘭染色陰性細(xì)菌，如大腸桿菌，這類細(xì)菌可在4-6℃冷藏溫度中迅速滋生。如果污染血液的是非致病菌，由于毒性小，可能只引起一些類似發(fā)熱反應(yīng)的癥狀。但因多數(shù)是毒性大的致病菌，即使輸入10-20ml，也可立刻發(fā)生休克。庫(kù)存低溫條件下生長(zhǎng)的革蘭染色陰性桿菌，其內(nèi)毒素所致的休克，可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。

簡(jiǎn)單而快速的診斷方法是對(duì)血袋內(nèi)剩余作直接涂片檢查，同時(shí)進(jìn)行病人血和血袋血漿的細(xì)菌培養(yǎng)。必要時(shí)，病人的血、尿需重復(fù)作多次培養(yǎng)。

預(yù)防措施是從采血到輸血的全過(guò)程中，各個(gè)環(huán)節(jié)都要嚴(yán)格遵守無(wú)菌操作。凡血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈瑰紅色（溶血）或黃褐色，以及血漿中有較多氣泡者，均應(yīng)認(rèn)為有細(xì)菌污染可能而廢棄不用，以策安全。治療與感染性休克的治療相同。

（五）循環(huán)超負(fù)荷　心臟代償功能減退的病人，如心臟病病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人（紅細(xì)胞減少而血容量增多者），輸血過(guò)量或速度太快，可因循環(huán)超負(fù)荷而造成心力衰竭和急性肺水腫。早期癥狀是頭部劇烈脹痛、胸緊、呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、大量血性泡沫痰。有周身水腫。頸靜脈怒張、肺部濕羅音、靜脈壓升高、胸部攝片顯示肺水腫形象，嚴(yán)重者可致死。治療應(yīng)立即停止輸血，半坐位、吸氧和利尿。無(wú)效者，四肢輪扎止血帶，以減少回心血量。預(yù)防在于嚴(yán)格控制輸血速度，或采用換血輸血法，即抽出病人的血漿后再輸入等量的濃縮紅細(xì)胞。

（六）出血傾向　大量快速輸血可發(fā)生創(chuàng)面滲血不止或術(shù)后持續(xù)出血等凝血異常問(wèn)題，原因是病人體內(nèi)凝血因子被稀釋，凝血因子V、Ⅷ和IX的耗損以及血小板因子減少等。大量出血時(shí)，在損失大量血小板和凝血因子的同時(shí)，剩下的血小板和凝血因子又將在止血過(guò)程中被消耗。預(yù)防是每輸庫(kù)血3-5單位，應(yīng)補(bǔ)充鮮血1單位。治療可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，補(bǔ)充有關(guān)血成分，如新鮮冰凍血漿；凝血酶原復(fù)合物，多血小板血漿等。

（七）酸堿平衡失調(diào)　庫(kù)血保存時(shí)間越長(zhǎng)，血漿酸性和鉀離了濃度越高（表4-2）。大量輸血常有一時(shí)性代謝酸中毒，若機(jī)體代償功能良好，酸中毒可迅速糾正。由于庫(kù)血鉀出自紅細(xì)胞，輸入體內(nèi)后可返回紅細(xì)胞內(nèi)，大量輸血后一般很少引起鉀中毒；但對(duì)已有高血鉀的病人（如擠壓傷合并腎功能不全），應(yīng)提高警惕。而另一方面，大量枸椽酸鹽代謝后產(chǎn)生碳酸氫鈉，可引起代謝性堿中毒，會(huì)發(fā)生低血鉀。因此，對(duì)大量輸血的病人，應(yīng)根據(jù) 保存期（周） 1 2 3 pH 6.79 6.73 6.71 K^＋(mmol/L) 20.0 29.0 35.0

（八）疾病傳播　輸血及其血液制品都可能傳播疾病，其中最常見而嚴(yán)重的是輸血后肝炎，我國(guó)發(fā)生率達(dá)7．6％－19．7％，主要有乙型肝炎和丙型肝炎。近年來(lái)迅速蔓延的艾滋病（AIDS），也可經(jīng)輸血傳播，國(guó)內(nèi)已發(fā)現(xiàn)因使用血液制品而感染艾滋病的病人，此病死亡率極高，目前尚無(wú)特效療法。此外，瘧疾、梅毒、巨細(xì)胞病毒感染、黑熱病、回歸熱和布氏桿菌病等，均可通過(guò)輸血傳播。

應(yīng)積極采取措施預(yù)防輸血傳播疾病：①嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，非必要時(shí)應(yīng)避免輸血；②杜絕傳染病病人和可疑傳染病者獻(xiàn)血；③對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行血液和血液制品檢測(cè)，如HB－sAg、抗HBc以及抗HIV等檢測(cè)；④在血液制品生產(chǎn)過(guò)程中采用加熱或其他有效方法滅活病毒；⑤鼓勵(lì)自體輸血。