外傷眼的玻璃體手術(shù)
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2.穿通性眼外傷增殖性玻璃體病變。
3.穿通性眼外傷視網(wǎng)膜嵌頓。
4.球內(nèi)異物包括金屬或非金屬異物。
5.外傷牽引性視網(wǎng)膜脫離。
6.外傷性眼內(nèi)炎。
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉
同常規(guī)玻璃體手術(shù)。傷情復(fù)雜，估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者可用全身麻醉。
手術(shù)步驟
同常規(guī)玻璃體手術(shù)。
手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇
1.非穿通性外傷
⑴嚴(yán)重的玻璃體出血，嚴(yán)密觀察1.5～3個(gè)月，如無(wú)增殖病變及視網(wǎng)膜牽引玻璃體出血難以吸收者，3個(gè)月后可考慮手術(shù)。
⑵屈光間質(zhì)混濁，B超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜或黃斑牽引或視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)立即行玻璃體手術(shù)。
⑶屈光間質(zhì)混濁部分吸收，后極部眼底可見(jiàn)，周邊網(wǎng)膜有移動(dòng)牽引但張力不大，可嚴(yán)密觀察至3～6個(gè)月手術(shù)。
2.穿通性眼外傷
⑴角鞏膜緣型傷或眼球貫通傷伴玻璃體出血者，立即修復(fù)前部傷口，2周后考慮玻璃體手術(shù)。
⑵外傷性眼內(nèi)炎，立即行玻璃體切割術(shù)。
⑶球內(nèi)異物傷，無(wú)明顯眼內(nèi)炎。如為扁平部傷口，異物為磁性，可從原傷口吸出；如為非磁性異物，可先關(guān)閉傷口，2周后行玻璃體手術(shù)取出異物。
操作要點(diǎn)
1.選擇扁平部鞏膜切口時(shí)要避開(kāi)外傷瘢痕處?kù)柲ぃ绕涫欠殴嘧⑨橆^時(shí)更應(yīng)注意。
2.有睫狀膜形成或前節(jié)紊亂的無(wú)晶狀體眼應(yīng)選用6mm灌注針頭。
3.環(huán)扎帶應(yīng)放置在赤道前1～2mm。
4.嚴(yán)重的玻璃體混濁，術(shù)中難以辨認(rèn)視網(wǎng)膜時(shí)，應(yīng)將切割刀頭保持在玻璃體中央，缺口向上使其始終在直視下操作。
5.術(shù)中出血較多模糊視野時(shí)，可只吸不切，視野清晰后再操作；如有活動(dòng)性出血，可停止切割，升高灌注瓶或用雙極電凝止血。如仍不能奏效，可先行氣液交換，看到出血點(diǎn)后用電凝止血。
6.遇到“血池”，應(yīng)盡可能靠近其表面吸出，距離血池太遠(yuǎn)抽吸則效率不高，同時(shí)易形成漩渦。插入血池內(nèi)吸引則易損傷視網(wǎng)膜。
7.視網(wǎng)膜嵌塞常常將視網(wǎng)膜拉成“荷包狀”。
應(yīng)只剝離或松解“荷包”表面的膜及牽引，用廉狀鉤由周?chē)颉昂砂敝醒敕蛛x，對(duì)那些無(wú)法分離的視網(wǎng)膜嵌塞可行視網(wǎng)膜切開(kāi)術(shù)Retinotomy。
周邊部視網(wǎng)膜嵌塞及切除范圍如。
8.有球內(nèi)異物存留者，無(wú)論是金屬或非金屬，磁性異物或非磁性異物，應(yīng)用玻璃體手術(shù)均能順利取出，其優(yōu)點(diǎn)是直觀、不損傷視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜、不需另外做鞏膜切口、不需考慮異物的大小及性質(zhì)。
⑴2.0mm以下的異物用玻璃體異物鉗夾住后可直接由扁平部切口取出。
⑵2.0～5.0mm的異物用異物鉗取出時(shí)需擴(kuò)大扁平部鞏膜切口才能取出。位于視網(wǎng)膜下的異物需切開(kāi)視網(wǎng)膜。
然后夾取異物，通過(guò)角膜緣切口取出。
⑶對(duì)于巨大異物，常需要切除晶狀體，擴(kuò)大切口，并采用雙手法將異物取出。
9.外傷性眼內(nèi)炎 ①切割前先在炎癥濃密處取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)并做藥敏試驗(yàn)和細(xì)菌涂片檢查。②采用低吸力、快頻率切割。③剝膜時(shí)要用銳鉤或玻璃體剪刀，防止過(guò)度牽拉造成醫(yī)源性裂孔。④應(yīng)用新的切割頭，切勿太靠近視網(wǎng)膜操作，因視網(wǎng)膜異常脆弱，容易形成裂孔。⑤切割周邊玻璃體時(shí)應(yīng)格外小心，避免牽拉鋸齒緣造成鋸齒緣離斷。⑥玻璃體切割完畢后注入抗生素和糖皮質(zhì)激素。⑦常規(guī)做預(yù)防性環(huán)扎。
外傷性眼內(nèi)炎的藥物療法及處理原則
1.擬診為外傷性眼內(nèi)炎處理原則
⑴立即行前房或玻璃體腔穿刺，行房水或玻璃體涂片染色并送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
⑵根據(jù)細(xì)菌涂片結(jié)果選擇局部及全身應(yīng)用廣譜抗生素。
⑶局部用藥可根據(jù)炎癥反應(yīng)情況采取結(jié)膜下注射、球旁注射及玻璃體腔注射，對(duì)那些炎癥反應(yīng)過(guò)重者可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。
⑷對(duì)懷疑眼內(nèi)異物存留者可行B超或CT檢查。
⑸對(duì)那些炎癥反應(yīng)重，局部及全身應(yīng)用抗生素后病情依然惡化者，應(yīng)考慮行房水及玻璃體再培養(yǎng)或行玻璃體切除術(shù)。
2.藥物療法
⑴局部點(diǎn)藥 常用0.25%～0.5%慶大霉素眼藥水，0.25%諾氟沙星眼藥水，0.25%氯霉素眼藥水等，每日～6次點(diǎn)眼。
⑵結(jié)膜下用藥 可用慶大霉素20mg加萬(wàn)古霉素25mg或氯林可霉素25mg加慶大霉素20mg。球結(jié)膜下注射每日2次。
⑶玻璃體內(nèi)用藥 采用玻璃體腔注射，常用慶大霉素200μg加林可霉素250μg或萬(wàn)古霉素1μg加丁胺卡那霉素400μg。炎癥反應(yīng)重者，可在上藥中加地塞米松200～400μg。
⑷全身用藥 常用頭孢唑啉鈉2～3g，或青霉素鈉鹽800～1200萬(wàn)單位，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，每日～2次，連續(xù)5～7天。
⑸如為真菌感染，可用兩性霉素B、霉可唑或Kataconazole治療。
眼外傷中臨時(shí)性人工角膜鏡的應(yīng)用
臨時(shí)性人工角膜鏡用于伴有角膜混濁的玻璃體手術(shù)，術(shù)中將混濁的角膜鉆下，置放臨時(shí)性人工角膜鏡，通過(guò)此鏡完成玻璃體手術(shù)全部操作，然后行穿透性角膜移植。
術(shù)后并發(fā)癥及處理
1.下班體再出血
處理見(jiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。
2.鋸齒緣離斷
多發(fā)生于術(shù)后3～10天，尤其是眼內(nèi)炎術(shù)后更易發(fā)生。應(yīng)立即行鞏膜外加壓或環(huán)扎，聯(lián)合鞏膜外冷凝及氣液交換術(shù)。
3.葡萄膜反應(yīng)性滲出
尤其是球內(nèi)異物取出及眼內(nèi)炎術(shù)后，可出現(xiàn)嚴(yán)重的葡萄膜滲出性反應(yīng)，有時(shí)呈棉絮狀或造成瞳孔膜閉。術(shù)后除應(yīng)用廣譜抗生素外，應(yīng)適當(dāng)加大糖皮質(zhì)激素用量及延長(zhǎng)使用時(shí)間，同時(shí)注意繼發(fā)性青光眼。
4.復(fù)發(fā)玻璃體增殖
術(shù)后玻璃體再增殖較輕者或?qū)σ暰W(wǎng)膜形成牽引尚無(wú)脫離時(shí)可行臨床隨診，密切觀察。如形成視網(wǎng)膜前膜影響視力或造成牽引性視網(wǎng)膜脫離者則需再次行玻璃體手術(shù)剝離視網(wǎng)膜前膜及松解牽引。
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