外傷性腦積水
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外傷性腦積水多見于重型腦損傷并伴腦挫裂傷、SAH病人，是造成重型腦損傷昏迷病人高病死率的重要因素之一，及時地行CT檢查確診，并采取有效的手術治療有望挽救病人的生命。
目錄 |
外傷性腦積水的病因
(一)發病原因
腦挫傷后蛛網膜下腔出血較常見，大量的血性腦脊液對腦膜將產生強烈的刺激，可引起無菌性炎癥反應，因此，可以在軟膜與蛛網膜之間發生粘連，甚至堵塞蛛網膜絨毛，從而造成腦脊液的循環和吸收障礙。這與化膿性腦膜炎所造成的蛛網膜下腔梗阻引起的腦積水相類似，即由脈絡叢產生的腦脊液雖然可以流出腦室，但卻受阻于蛛網膜下腔而在腦基底池、環池及側裂池等處阻礙腦脊液經腦凸面循環至蛛網膜粒吸收。因此，病人往往出現顱內壓增高癥狀，且腦室系統也隨之擴大，如果沒有得到及時合理的治療，病情將日趨惡化。有時腦脊液循環梗阻發生在腦室系統之內，引起一側或雙側腦室積水，這種情況多系腦室穿通傷或髓內血腫破入腦室所致，常在室間孔、導水管或四腦室出口處發生阻塞。間或可因小腦幕切跡疝，腦干移位而致環池閉塞或導水管受壓迫也能引起腦積水;或因不適當的大骨瓣減壓，腦嚴重膨出、移位，導致腦脊液循環受阻而伴發腦積水亦時有發現。
(二)發病機制
外傷性腦積水可分為急性、慢性兩種，急性腦積水是指傷后2周內發生的腦積水，可能的機制是：
1.血塊直接阻塞腦脊液循環通路或因蛛網膜絨毛被紅細胞阻塞而影響腦脊液吸收。
2.腦水腫、顱內血腫、腦疝、腦膨出或突出亦可壓迫腦池和腦表面的蛛網膜下腔，影響腦脊液的循環與吸收。
3.腦室內出血、腦室穿通傷，積血可阻塞室間孔、導水管、第四腦室正中孔，使腦脊液不能回流到蛛網膜下腔。
慢性腦積水是指傷后3周～1年內發生的腦積水，原因可能為蛛網膜下腔出血刺激腦膜，引起無菌性炎癥反應形成粘連，阻塞蛛網膜下腔及蛛網膜絨毛而影響腦脊液的吸收與回流，以腦脊液吸收障礙為主，病理切片可見蛛網膜增厚纖維變性、室管膜破壞及腦室周圍脫髓鞘改變。Johnston認為腦脊液的吸收與蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網膜絨毛顆粒的阻力有關。當腦外傷后顱內壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網膜絨毛微小管系統受壓甚至關閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內靜水壓升高，腦室乃進行性擴大。
因此，慢性積水的初期，病人的顱內壓是高于正常的，及至腦室擴大到一定程度之后，由于加大了吸收面，才漸使顱內壓下降至正常范圍，故臨床上稱之為正常顱壓腦積水。但由于腦脊液的靜水壓已超過腦室壁所能承受的壓強，使腦室不斷繼續擴大，腦萎縮加重而致進行性癡呆。
外傷性腦積水的癥狀
外傷后腦積水因發病急、緩不同，臨床表現也有所不同。除原有腦挫裂傷、SAH、顱內血腫等臨床表現外，另有：
1.急性外傷性腦積水 呈進行顱內壓增高，腦挫裂傷程度較嚴重，傷后持久昏迷或曾有一度好轉又復惡化，雖經脫水、排除血腫、減壓手術及激素等多方治療，但意識恢復欠佳。病人顱內壓持續升高，減壓窗腦膨隆，腦脊液蛋白含量增加，顱內又無其他殘留或遲發血腫存在，故易誤診為遷延性昏迷或植物人。
2.慢性外傷性腦積水 慢性者多表現為正常顱壓腦積水，自傷后至出現腦積水癥狀平均為4.18個月，一般都不及1年。病人主要表現為精神癥狀、運動(步態)障礙及尿失禁。可出現淡漠、情緒不穩、癡呆、步態不穩、共濟失調、下肢僵硬、震顫性麻痹等臨床表現，偶爾尚有大、小便失禁、癲癇、情感自制力減退等癥狀。病情發展較緩慢，癥狀時有波動。測壓時腰穿或腦室內壓力大都正常，腦脊液蛋白含量升高。眼底檢查亦無視盤水腫現象。
大凡嚴重腦外傷病人，經過及時合理的處理之后，病情雖已穩定但意識恢復欠佳或有新的神經受損體征出現時，應及時進行影像學檢查，確定有無急性腦積水。另外，腦外傷后長時間出現癡呆、行動障礙、尿失禁者，應行CT或MRI檢查，若發現腦室系統擴大，腰穿為正常壓力，放射性核素腦脊液成像檢查，對腦積水診斷亦有重要價值，根據核素在腦室內滯留的時間有助于估計腦積水的嚴重程度。
外傷性腦積水的診斷
外傷性腦積水的檢查化驗
腰椎穿刺：急性外傷性腦積水，多伴顱內壓增高，不宜腰穿;慢性者為正常壓力，腦脊液蛋白含量可升高。
1.CT、MRI檢查 腦室系統擴大并尤以側腦室前角為著;側腦室周圍特別是額角部有明顯的間質性水腫帶;腦室擴大的程度甚于腦池的擴大;腦回無萎縮表現，腦溝不加寬。不過，需要與腦萎縮相鑒別，因為嚴重腦挫傷、軸突損傷、腦缺血、缺氧和壞死等造成的腦萎縮也具有腦室擴大的CT影像。后者的特點是：側腦室普遍擴大、腦溝增寬、無腦室周圍的透亮水腫區。MRI檢查雖與CT所見相同，但更為明確和清晰：首先是側腦室前角的擴張及腦室周圍的間質性水腫帶，可于T2加權圖像上顯示出明顯的高信號;其次于冠狀面可以測出兩側室頂之間的夾角小于120°，相反在腦萎縮病人此角則常大于140°;再者于矢狀面尚可看到第三腦室呈球形擴大，視隱窩和漏斗隱窩變淺變鈍，而在腦萎縮病人，其第三腦室前后壁、漏斗隱窩、視隱窩則無明顯變形，雖有擴大但仍保持其原有輪廓。
2.放射性核素腦池造影 可有核素自腦池到腦室反流，最常見的為核素自第四腦室正中孔反流回腦室，腦室系統顯影而蛛網膜下腔不顯影，說明腦脊液的循環與吸收發生障礙。
外傷性腦積水的鑒別診斷
注意與慢性硬腦膜下血腫、腦血管意外、早老性或老年性癡呆、白質腦病和抑郁癥相區別。影像學上應注意與腦萎縮相鑒別，參見輔助檢查部分。
外傷性腦積水的并發癥
外傷性腦積水的西醫治療
(一)治療
外傷性腦積水的治療，無論是顱內高壓腦積水還是正常顱壓腦積水都應采用單向閥門分流管行分流術。但有時急性腦積水的病人，如果在頭外傷后早期即施行顱內壓監護，并及時排出血性腦脊液，也有可能減少后期腦積水的發生率(Kollusi等，1984)。無論如何在疑有外傷性腦積水時，即應早作影像學檢查及時明確診斷，盡快施行分流手術，以緩解由腦積水而引起的進行性腦組織萎縮。植入分流裝置的方法分腦室-腹腔及腦室-心房兩種，因后者不宜于分流腦脊液中含有空氣、挫碎組織及血凝塊和(或)新近施行腦室外引流的病人。因此外傷后腦積水較常用的腦室-腹腔分流術。此術適用于梗阻性腦積水、交通性腦積水及正常顱壓腦積水。術前首先選擇適當長度的分流裝置，按病人頭頂至右下腹麥氏點的長度再加50cm，目的在于將分流管末端置入盆腔，以防止大網膜包裹封閉。同時還應測定病人腦脊液的壓力，高于140mmH2O者選用中等壓力的分流裝置(55～85mmH20);低于140mmH2O的采用低壓分流裝置(McQuarrie等，1984)。因為過度引流可以造成負壓綜合征，病人常有體位性頭疼和煩躁，所以采用低壓或中壓分流為宜。Chhabra等(1993)還特制一種“Z”流向腦積水分流裝置以避免因體位而引起的過度引流。
手術方法：局麻或全麻下施術，病人仰臥頭偏向左側，右肩稍抬高使頸部側方伸平。先于右顳后份(外耳道后方及上方各4cm處)行顱骨鉆孔，用腦針垂直穿刺深入3～4cm即達腦室三角區，證實有腦脊液流出后勿過多排放，隨即將分流管的腦室端，按腦針的方向和深度插入腦室，再將單向閥門固定在骨孔稍下方。然后經頭皮帽狀腱膜下層自耳后直至頸側皮下作一隧道，并將分流管的腹腔端導入與閥門出口相接，隨即縫合頭皮切口。分流管遠端繼續經頸部、胸部皮下潛行至右下腹。然后作闌尾炎麥氏切口，剪開腹膜后用環鉗將分流管末端沿盆腔右側壁小心送入直腸膀胱隱窩或子宮直腸隱窩。術畢如常縫合腹壁切口及分段皮膚切口，不放引流。術后投予抗生素預防感染，每天按壓閥門2～3次，以避免單向閥門分流裝置發生阻塞。
(二)預后
手術后神經癥狀一般會有所改善，頭痛消失，精神較為活潑，Zander報道31例外傷性腦積水行腦室至心房分流術后，48%可恢復工作或生活自理，26%無改善，另外26%死亡。
參看
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