咽后間隙感染
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咽后間隙感染(infection of retropharyngeal space)是發生在咽、食管后壁和椎前筋膜之間的化膿性感染。好發于瘦弱及營養不良者的嬰幼兒，多因鼻、耳部感染或頸椎結核等蔓延而來。臨床早期似呼吸道感染，逐漸形成咽后壁膿腫。因膿腫壓迫，咽喉部水腫、呼吸和吞咽困難。發聲時因咽部共振腔縮小，患兒有鴨叫樣語音或哭聲。體檢發現頸強直。臨床宜早期切開引流膿液和全身抗感染治療。
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咽后間隙感染的病因
1.最常見原因是鼻腔、鼻竇、腺樣體和鼻咽部的感染經淋巴系擴散，引起咽后間隙急性化膿性淋巴結炎(咽后淋巴結在咽后中線每側各有1組)，惡化成為膿腫。故本病可并發于麻疹、猩紅熱、流感等急性傳染病。
3.耳部感染,如中耳炎蔓延至顳骨巖部，直接破壞骨質，或間接形成硬膜外膿腫后，再經顱底的破裂孔穿入咽后間隙。耳源性頸深部貝佐爾德膿腫(Bezold’s abscess)也可經咽旁間隙穿入咽后間隙。
4.頸椎結核或結核性咽后淋巴結炎蔓延發展成寒性膿腫，屬慢性疾病。
5.由咽旁膿腫穿入。
咽后間隙感染的癥狀
1.臨床表現
(1)呼吸道感染癥狀：起病較急。早期患兒多有發熱、哭鬧、煩躁等上呼吸道感染癥狀。數天后出現高熱等全身感染癥狀。
(2)咽喉部水腫：早期即可發生，逐漸出現進行性呼吸困難、喘鳴和吞咽困難，入睡后加重?；純撼Ｒ蛲萄世щy而拒食。
(3)鴨叫樣哭聲：此時小兒語音及哭聲特殊，發聲含混不清而帶鼻音，哭聲似鴨叫。這是由于發聲時咽部共振腔縮小，而不是嘶啞。這是一個值得注意的臨床現象。
(5)全身衰竭癥狀：因進食及呼吸困難，患兒常有失水、衰竭等表現。
2.體征 頸部有不同程度的強直，開始后仰，以后偏向健側，借以減輕疼痛和呼吸困難。
本病在成人罕見，常為結核性感染所致的寒性膿腫。癥狀和體征均直接表現在咽喉部，常見為疼痛、吞咽困難、呼吸困難、喘鳴、厭食、反胃等。
根據病史、臨床表現及咽喉鏡檢查診斷一般不難。X線檢查有助于判斷膿腔大小及范圍。頸椎結核引起者可顯示頸椎骨質破壞。
咽后間隙感染的診斷
咽后間隙感染的檢查化驗
細菌學檢查。若病史較長，頸椎無顯著的病變者，應做細菌學檢查以進一步明確診斷。
1.咽喉部檢查 可僅為咽后壁中線一側小范圍的局限性腫脹(早期為咽后淋巴結感染所致)或咽后壁明顯紅腫隆起，患側腭咽弓及軟腭可被推向前方。如膿腫延及咽喉，患側杓狀會厭襞可發生水腫。偶有膿腫位置較低，需借直接喉鏡檢查方能發現者。觸診時，局部軟，有壓痛或波動。明顯隆起者穿刺抽吸可獲膿液，但觸診有引起膿腫破裂的危險，不宜輕易試行。穿刺抽吸時，亦應慎重，以防膿腫突然破裂而致窒息。故檢查前應作好急救準備并取仰臥頭低位，以防萬一。
2.X線檢查 頸側位攝片可見椎前有隆起的軟組織陰影。
咽后間隙感染的并發癥
1.呼吸道梗阻、窒息 是引起死亡的主要原因。常為咽后膿腫自發性穿破或切開不當，膿液涌至呼吸道所致，有時也可為咽部腫脹痙攣或氣管受壓所引起。
2.感染擴散
(1)縱隔炎：感染向下擴散至縱隔時可引起縱隔炎。表現為胸痛、嚴重呼吸困難、高熱。X線片顯示縱隔陰影增寬。
(2)其他頸深部間隙感染：咽后間隙膿腫壓力過高，感染可擴散至咽喉間隙、腮腺間隙或下頜間隙。
(3)腦膜炎：感染向上擴散至顱內，可引起腦膜炎。
(4)膿毒血癥、菌血癥：細菌毒素吸收入血或病原菌進入血液，可引起膿毒血癥或菌血癥等全身感染癥狀。
3.出血與栓塞 病灶腐蝕頸動脈，可引起致命性大出血;侵犯頸靜脈可引起頸靜脈栓塞。
咽后間隙感染的西醫治療
1.切開排膿 一旦確診，應及早切開排膿。嬰兒可在無麻醉下進行。手術開始前準備好氣管切開及氣管插管器械、氧氣、吸引器等。取仰臥頭低腳高位，注意頭部不可過度后仰，以免加重呼吸困難，或導致膿腫突然破裂。切開進路有3條：
(1)經口進路：最常采用，適用于早期未并發呼吸道梗阻或其他并發癥而又能用局麻者。取仰臥頭低位以防止膿液流入氣管。應用開口器，在備有良好照明及抽吸的條件下，以壓舌板將舌根壓于口底，看清膿腫部位，在最隆起處進行穿刺抽吸，盡量抽出膿液后，再用長柄小尖刀(先用膠布或細紗條將刀片纏好，使僅露出1cm的刀尖)，在膿腫低位(接近喉咽一端)作一1～2cm的垂直切口(不可橫切，以免傷及頸側大血管)，邊抽吸，邊切開。再用彎血管鉗插入膿腔，擴大切口，排出并吸盡膿液，切口不置引流。
采用麻醉喉鏡下行咽后膿腫切開術，認為有以下優點：術中只需用麻醉喉鏡遠端將舌根壓向口底即可，避免了壓舌過深刺激喉部引起喉痙攣或因開口器與壓舌板使用不當而致舌根倒向后下，有堵塞呼吸道的危險;術中發生呼吸停止或膿液吸入氣管，可立即加用支氣管鏡檢查和氣管插管搶救，操作亦甚方便迅速;術中照明好，視野清晰，不必因體位稍有變動而調節燈光;便于使用吸引器抽吸膿液;對于處理位置較低的膿腫，此法更有優越之處。
注意：經口內手術時，應避免未經穿刺直接快速切開，以防大量膿液驟然涌入氣管而致窒息。若切開時膿液大量涌出抽吸不及時，則需將患者立即反轉俯臥，或使頭足倒置，便于吐出膿液，使之不致吸入下呼吸道;使用壓舌板或麻醉喉鏡顯露膿腫時，切忌用力過大過猛，以防引起迷走神經反射而致心跳呼吸驟停。因此，術前應給予阿托品類迷走神經抑制劑，特別是對于不用任何麻醉的患者更應注意。
(2)頸前外側進路(Dean手術)：適用于較大或過低的咽后間隙膿腫、咽后間隙蜂窩織炎及并有咽旁間隙感染、縱隔炎、敗血癥等并發癥者。在局麻或全麻下，仰臥、頭部偏向健側。在患側胸鎖乳突肌前緣、舌骨和胸骨之間的適當平面作一橫形切口，將胸鎖乳突肌、頸動脈鞘牽向外側，甲狀腺、甲狀腺上血管和喉上神經牽向內側。通常在喉咽部平面顯露膿腫。為了暴露良好，可切斷甲狀腺中靜脈、甲狀腺下動脈和肩胛舌骨肌，保留舌下神經、舌血管和面血管。穿刺抽膿后，在頸動脈鞘和下咽縮肌之間開放膿腫(用閉合的鈍頭血管鉗刺入膿腫，然后張開鉗子以擴大引流)。
如膿腫已擴展至頸部，此時可沿頸動脈鞘向下擴大分離至胸骨，并暴露氣管和食管，用手指沿食管伸入縱隔，并在適當位置另行切口作低位引流。如感染已擴散至鎖骨下進入胸腔，則需要行胸膜外切開引流術。
(3)頸外側進路：適應證與頸前外側進路同。在局麻或全麻下，患者仰臥，頭偏向健側，使神經血管束自脊柱牽開。沿胸鎖乳突肌后緣作皮膚切口，以避免損傷頸部大血管和神經。
分離胸鎖乳突肌后方膿腫表面的筋膜，避開附著于椎前筋膜的交感神經叢。在肩胛舌骨肌的上方，相當于喉咽平面暴露膿腫，以免損傷臂叢神經。
患者如有呼吸困難，在切開排膿前應先行氣管切開術。
術后應保持口咽部清潔，繼續應用抗生素控制感染。每天觀察傷口，如仍有積膿，再用血管鉗撐開切口排膿，直到未見有積膿為止。
對結核性膿腫，除全身抗結核治療外，局部可間斷穿刺抽膿，并注入抗結核藥。如經上述治療無效，則需行切開引流，宜采取頸側進路，如屬頸椎結核，應同時清除死骨及肉芽組織，一般由骨科醫師施行。
2.抗生素治療 根據致病菌類選擇有效抗生素。若為結核菌感染，則應給予全身或局部的抗結核治療，如膿腔內注入鏈霉素。
咽后間隙感染的護理
(1)術后維持營養：給予流質食物或靜脈輸液，或插入鼻飼管以維持營養。
(2)保持氣道通暢：若出現吸氣性呼吸困難，可酌情做氣管切開術。
(3)加強術后觀察：如傷口內有否出血或唾液中帶血，小兒有否頻繁吞咽動作等，及早發現出血傾向，避免大出血致死。
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