甲型H1N1流感
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2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。WHO初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)人流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。
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病原學(xué)
流感病毒有三種類型：甲型（A型）流感病毒感染哺乳動(dòng)物以及鳥類；乙型（B型）流感病毒只感染人類，疾病的產(chǎn)生通常較甲型病毒溫和；丙型（C型）流感病毒只感染人類，并不會(huì)引起嚴(yán)重的疾病。
甲型H1N1流感病毒是甲型流感病毒的一種。甲型流感病毒，包括上百種不同亞型的流感病毒。對(duì)于這些亞型的不同命名，來自于H和N的不同。所謂H和N，是指甲型流感病毒表面的兩大類蛋白質(zhì)。H是紅細(xì)胞凝集素(Hemagglutinin)，其作用像一把鑰匙，幫助病毒打開宿主細(xì)胞的大門；N是神經(jīng)氨酸苷酶(Neuraminidase)，能夠破壞細(xì)胞的受體，使病毒在宿主體內(nèi)自由傳播。根據(jù)H和N的形態(tài)，甲型流感病毒可由15種H型和9種N型進(jìn)行排列組合，比如H1N1和H5N1等。
同一種甲型的流感病毒，也可能因?yàn)榛蛐蛄械淖兓诓《镜膫鞑バ浴⒅滤缆实确矫娉霈F(xiàn)很大差異。造成1918年西班牙大流感的就是一種H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群與豬群中分別進(jìn)化。
甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊敏感；對(duì)熱敏感，56℃30分鐘可滅活。
流行病學(xué)
(一)傳染源：甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。甲型H1N1流感的同源性分析表明，甲型H1N1流感傳播為人際間相互的傳染。
(二)傳播途徑：主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。
(三)易感人群：人群普遍易感，學(xué)齡兒童、青少年及年輕成年人具有較高的感染發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但感染率存在年齡別差異。
(四)較易成為重癥病例的高危人群：下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。
- 妊娠期婦女；
- 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；
- 肥胖者(體重指數(shù)>40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30～39可能是高危因素)；
- 年齡<5歲的兒童(年齡<2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)；
- 年齡>65歲的老年人。
臨床癥狀
潛伏期一般為1—7d，多為1～3d。通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和(或)腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。
輔助檢查
- 外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。這是病毒感染性疾病的規(guī)律。
- 血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥，少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。
- 病原學(xué)檢查：
- 病毒核酸檢測(cè)：以RT—PCR(最好采用real—timeRT—PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1感病毒核酸，結(jié)果可呈陽性。
- 病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。
- 血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。
- 胸部影像學(xué)檢查：合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。
診斷
診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷足防控與有效治療的關(guān)鍵。
疑似病例
符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1．發(fā)病前7d內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。 2．發(fā)病前7d內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3．出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。
對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況F，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。
臨床診斷病例
僅限于以上情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。
確診病例
出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：
- 甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽性(可采用real—time RT—PCR和RT—PCR方法)；
- 分離到甲型H1N1流感病毒；
- 雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平旱4倍或4倍以上升高。可以隔日抽血測(cè)血清抗體，以便觀察。
重癥與危重病例
(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：
- 持續(xù)高熱>3 d；
- 劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；
- 呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；
- 神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；
- 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；
- 影像學(xué)檢查有肺炎征象；
- 肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)等心肌酶水平迅速增高；
- 原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。
(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：
治療
（一）一般治療：休息、多喝水、密切觀察病情變化；對(duì)高熱病例可給予退熱治療。
（二）抗病毒治療：研究表明，此次甲型H1N1流感病毒對(duì)神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋、扎那米韋敏感，對(duì)金剛烷胺、金剛乙胺耐藥。
是否需要積極運(yùn)用抗病毒治療，還是需要區(qū)分情況來對(duì)待的。比如發(fā)病較為嚴(yán)重的病例，一旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不必等待病毒核酸檢測(cè)結(jié)果，即應(yīng)開始抗病毒治療。等待只會(huì)浪費(fèi)時(shí)間。開始給藥時(shí)間盡可能在發(fā)病48小時(shí)以內(nèi)。
(三)其他治療：
- 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機(jī)械通氣等。
- 合并休克時(shí)給予相應(yīng)擾休克治療。
- 出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)支持治療。
- 合并細(xì)菌和(或)真菌感染時(shí)，給予相應(yīng)抗菌和(或)抗真菌藥物治療。
結(jié)語
盡管目前甲型H1N1流感大流行已基本結(jié)束，但這并不意味著可以放松對(duì)甲型H1N1流感的警惕。2010年冬季發(fā)生在上海的甲型H1N1流感病毒，與2009年的流行株比較，其HA、NA和PB2基因和抗原位點(diǎn)上出現(xiàn)了一些變異，人群的免疫壓力和病毒株在哺乳動(dòng)物宿主中的適應(yīng)性進(jìn)化可能發(fā)揮一定作用。因此，要繼續(xù)加強(qiáng)人群流感病原學(xué)和血清學(xué)監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注甲型H1N1流感病毒是否會(huì)發(fā)生進(jìn)一步的基因變異及與禽源、豬源和人流感病毒的基因重組，需警惕可能會(huì)發(fā)生新的流行。
參看
參考文獻(xiàn)
- 甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版).中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部
- 重癥甲型H1N1流感肺部的影像學(xué)表現(xiàn).中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志 2011(2)
站外鏈接
中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《甲型H1N1流感診療方案（2009年試行版第一版）》
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甲型H1N1流感為中華人民共和國(guó)乙類法定傳染病。 |
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