骨科學/斷肢再植技術(shù)
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目錄 |
（一）術(shù)前準備和麻醉
1.糾正休克 除一般準備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應立即糾正，同時積極準備手術(shù)，待血壓正常時方可進行手術(shù)。如不完全糾正休克就進行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重復注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
（二）清創(chuàng)術(shù)
做好完善和徹底的清創(chuàng)術(shù)預防感染，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷后6小時內(nèi)徹底清創(chuàng)，預防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。
清創(chuàng)時對各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應多切除一些，以預防術(shù)后粘連。
3.神經(jīng) 修復神經(jīng)是恢復肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結(jié)扎、止血并作為標志（圖3-174，3-175）。
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| 圖3-174 上肢動脈 | 圖3-175 下肢動脈 |
（三）斷肢灌注
清創(chuàng)后再對斷離肢體進行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2.擴大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細血管網(wǎng)，恢復毛細血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間。
4.可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時，灌注后凹陷的指（趾）腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。
（四）骨關(guān)節(jié)的處理
1.縮短骨端 主要目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復。去除多少應根據(jù)組織傷情決定。但至少要達到神經(jīng)及肌腱能對端吻合，以及縫合皮膚時沒有張力。
2.骨折固定 固定骨折時盡量少剝離，盡量不用鋼板等較大異物，以免骨折不連接和感染后不易控制。一般宜用髓內(nèi)釘或克氏針、螺絲釘固定，骨膜剝離少，愈合較快。
（1）前臂尺橈骨骨折宜用銹鋼針（釘）作髓內(nèi)固定。
（2）斷腕 腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉(zhuǎn)功能。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動功能。
（3）遠側(cè)斷掌 一般有掌骨頭骨折，應盡可能保留關(guān)節(jié)面，修整骨端后，用克氏針暫時固定示指及小指近節(jié)指骨于相對掌骨，以恢復手的支架。2～3周后拔去克氏針以恢復掌指關(guān)節(jié)的活動，切不可融合掌指關(guān)節(jié)。
（4）小腿中下部斷肢 如脛骨為斜形或修整后形成斜形骨折面，用二枚螺絲釘固定，或用較細的髓內(nèi)釘分別從內(nèi)外踝處打入脛腓骨，固定骨折。
（五）縫合肌腱
根據(jù)遠近側(cè)肌腱的長度，適當修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復。
在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。
肌腱縫合方法 由于時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。一般用4或7號絲線，做“雙十字”縫合法，多數(shù)取得良好效果。
（六）修復神經(jīng)
神經(jīng)的恢復極為重要，是關(guān)系到再植肢體有無良好功能的問題，因此要強調(diào)在初期手術(shù)中妥善地修復。如神經(jīng)長度不夠，可適當游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)移位，以求達到對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。
（七）動脈和靜脈的修復
作好血管修復是肢體能否成活的關(guān)鍵。
1.首先應作好血管本身的清創(chuàng) 挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑和內(nèi)膜分離等，都應切除。血管修復固然以對端吻合最好，但如保留損傷部分，將造成該處血管栓塞而失敗，應完全去除病變部分，不應姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植，效果良好。
2.移植靜脈的管徑問題 宜根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要的管徑。
由于靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。
3.縫合方法 如修復的血管管徑較大（2mm以上），可采用二或三褥式定點連續(xù)縫合法。褥式定點只縫少許血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。
4.縫合材料 可用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合材料。通過實驗和臨床實踐證明，用頭發(fā)縫合2mm以上管徑的四肢血管，創(chuàng)傷和反應很小，操作方便。
5.修復動、靜脈的比例 在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數(shù)條較大靜脈和許多小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。因此應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴重腫脹，在保證遠側(cè)有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。
修復血管時，血管腔內(nèi)不時用少量肝素溶液沖洗。
6.松放動脈夾時間 修復動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復靜脈就立即松放動脈夾，雖然暫時斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。
在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠側(cè)，血管徑小，應盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環(huán)恢復后，及時縫合皮膚保護，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。
修復血管完畢松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側(cè)血液循環(huán)的恢復情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。
7.血管痙攣的處理 如血管痙攣而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯（圖3-176，177）。
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| 圖3-176 上肢皮下靜脈 | 圖3-177 下肢皮下靜脈 |
（八）縫合皮膚
血管修復成功后，應盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體循環(huán)。
（九）引流及外固定
由于傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。
（十）術(shù)后處理
1.密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎功能衰竭等現(xiàn)象，及時發(fā)現(xiàn)與處理。
2.肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。
3.切開腫脹皮膚減張問題 應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。
4.功能活動 術(shù)后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動，6周后在遠側(cè)斷掌應去除外固定，不斷練習指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當練習腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。
5.抗凝劑的應用 修復血管時局部應用肝素，要認真過細地完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。
6.再次手術(shù)和功能鍛煉 再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。
在掌指關(guān)節(jié)僵硬，影響手的握拳功能時，應早期活動防止僵硬；如已發(fā)生，可切除部分關(guān)節(jié)囊分離粘連，及時活動。
如神經(jīng)未修復，在關(guān)節(jié)活動恢復后，應探查縫合。如缺損過大，對粗大神經(jīng)移植效果不佳，但指神經(jīng)移植效果較好。如兩條神經(jīng)缺損均很大，不能修復時可考慮利用一條移植修復另一條，如以尺神經(jīng)殘段修復正中神經(jīng)，腓總神經(jīng)殘段修復脛神經(jīng)。
斷肢再植后，手內(nèi)肌往往恢復不佳，如大魚際肌未恢復不能對掌，可作拇指對掌成形術(shù)。
骨折延遲連接與不連接，應及時處理，進行手術(shù)植骨及內(nèi)固定，以利肢體功能恢復。應該認真做好隨訪工作，指導傷員長期堅持鍛煉，不斷改進肢體功能。
總之，對斷肢再植工作，應在保證傷員完全的前提下，接活有功能的肢體。掌握好手術(shù)的順序和方法，必需過細地做好清創(chuàng)術(shù)。處理好骨與關(guān)節(jié)損傷，修復肌肉、肌腱等軟組織，對端吻合神經(jīng)，修復好動脈和足夠的靜脈，以及縫合皮膚，必要時植皮消除創(chuàng)面。做好術(shù)后治療，發(fā)現(xiàn)問題，及時解決，直到傷員恢復健康，肢體恢復功能。
病例介紹
例1.何忠銀，男，20歲，工人。右腕部稍上處被2噸重鋼圈完全砸斷。傷后2小時，于1971年6月9日來院。傷面較整齊，尺橈骨遠端骨折，腕關(guān)節(jié)面破壞。
手術(shù)：清創(chuàng)后用肝素血50毫升灌注斷手。鋸去橈骨3厘米，尺骨4厘米。用克氏針固定舟骨于橈骨，縫合關(guān)節(jié)囊及旋前方肌。用“雙十字法”縫合拇長屈肌、指深屈肌、拇長伸肌、拇長展肌、指總伸肌、橈側(cè)腕長伸肌及尺側(cè)腕伸肌肌腱。吻合正中、尺神經(jīng)。對端吻合橈動脈、頭靜脈及2條較小靜脈。同時松放小動脈炎，斷手循環(huán)恢復良好。又縫合腕前一條靜脈，貴要靜脈及尺動脈，均通暢。神經(jīng)、血管均用頭發(fā)縫合。縫皮時稍緊張影響靜脈回流，拆去一部分縫線，游離植皮3×4厘米。放引流條48小時。術(shù)后右手循環(huán)好，不腫，傷口一期愈合。
術(shù)后7個月恢復炊事員工作，能勝任切菜、合面、割麥、挖地、提重物、能寫字。現(xiàn)右手能完全屈伸手指，也能外展內(nèi)收，但指內(nèi)收無力，拇指對掌受限。感覺恢復良好，出汗，溫度正常（圖3-178）。
圖3-178 右腕部被2噸重鋼圈完全砸斷。
術(shù)前傷情及術(shù)后一年四個月功能恢復情況。
（1）腕部完全離斷（2）伸拇、伸指情況（3）握拳、前臂旋前
（4）握拳、前臂旋后 （5）提重物10公斤 （6）切菜、炊事工作
例2.金傳風，男，36歲，農(nóng)民，于1966年5月13日入院。入院1小時前被重約千斤的圓木直接砸在小腿上，接近完全打斷。出血多，有休克。小腿中份脛腓骨完全粉碎，肌肉挫傷嚴重，傷口泥沙污染。除有挫傷嚴重的脛后神經(jīng)相連外，小腿完全斷離。皮膚有大片撕脫傷。糾正休克后進行斷肢再植手術(shù)。
手術(shù)：清創(chuàng)切除撕脫皮膚、碎骨、損壞的肌肉。鋸平脛骨端，用10厘米長腓骨作髓內(nèi)固定，同時用髓內(nèi)針打入脛骨加強內(nèi)固定。縫合小腿前后肌肉。用大隱靜脈18厘米（有曲張）移植修復脛后動脈；用大隱靜脈12厘米移植吻接大隱靜脈與脛后靜脈，因有部分梗阻，切開后用蚊式鉗擴大，重新縫合。對端縫合脛前動、靜脈。因移植的靜脈曲張嚴重，脛后動脈栓塞，吻合的脛前動脈也有栓塞，均切除重新吻合成功。足部皮膚紅潤，皮下靜脈充盈，足溫度升高。縫合較好的肌肉覆蓋神經(jīng)血管，從撕脫皮膚取中厚皮膚約一鼓及右股皮膚一鼓覆蓋小腿后側(cè)及外側(cè)創(chuàng)面，放引流條48小時，用長腿石膏托固定。再植后左腿短13.5厘米。共輸血6300毫升。術(shù)后無感染，骨愈合慢，1966年12月帶外固定走路，脛骨髓內(nèi)植骨可能是骨延遲連接的原因。
1972年11月隨訪：病人1968年開始工作，穿矯形鞋（重一斤兩）內(nèi)外共墊高8厘米。現(xiàn)一般農(nóng)活均可參加，能用左腳挖地，可連續(xù)走十余里，可擔重物，有輕度跛行，足外形好，無腫脹發(fā)紺，趾腹飽滿，足背屈90～95度，跖屈100度，內(nèi)外翻受限，足背動脈搏動與健側(cè)同。末梢循環(huán)好，足背靜脈充盈良好，溫、痛、觸、壓等感覺與健側(cè)同，出汗，足部溫度好（圖3-179）。
圖3-179 左小腿中1/3被巨木砸斷，腿短13.5厘米，大部分血管用靜脈移植修復。術(shù)前傷情及術(shù)后9年半功能恢復情況。
（1）肢體砸斷情況（2）肢體再植完成情況（3）左小腿明顯短縮
（4）穿矯形鞋站立（5）挑兩桶水患肢單腿站立
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