頸部火器性異物
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火器性異物(firearm foreign body)多發(fā)生于戰(zhàn)爭或槍戰(zhàn)中的盲管傷，80%以上為彈片，少數(shù)為槍彈。傷后早期患者可有出血、休克和窒息。異物周圍組織可發(fā)生炎癥改變，亦可傷口不愈，形成膿腫或竇道。因部分異物移動或壓迫還可致周圍器官的損傷和壞死。因此應(yīng)適時進行手術(shù)摘除。
目錄 |
頸部火器性異物的病因
(一)發(fā)病原因
火器傷按致傷武器分為槍彈傷和彈片傷，按傷口性質(zhì)分為貫通傷和盲管傷。盲管傷常有異物存留。據(jù)前蘇聯(lián)資料統(tǒng)計，盲管傷80%以上是彈片所致。頸部火器性異物多見于彈片盲管傷。貫通傷很少有異物存留，只占所有貫通傷的1.5%左右。
頸部傷如果合并氣管、食管、咽喉的穿透傷，彈體可以穿過一側(cè)管壁，落入管腔被排出，也可能嵌入對側(cè)頸部軟組織內(nèi)。
頸部火器性異物一般只有1個，但獵槍走火所致的誤傷，可有多個散在的異物。
(二)發(fā)病機制
有異物存留的頸部傷口，其臨床病理過程可分為3種類型：
1.異物周圍無顯著炎癥，傷口愈合。
3.異物的壓迫和移動引起周圍組織器官的損傷和壞死，發(fā)生并發(fā)癥。
由于頸部血管豐富，盲管傷發(fā)生厭氧感染或破傷風者較少見，發(fā)生繼發(fā)性出血者較多。異物周圍常形成堅實的包膜，不利于細菌生長。但在撞傷、手術(shù)、流感或其他發(fā)熱性疾病時，包膜被破壞，則可促使感染復(fù)發(fā)。
頸部火器性異物的癥狀
臨床癥狀視損傷的性質(zhì)和時間，異物的位置和大小，有無合并傷和并發(fā)癥而異。
1.癥狀 傷后早期可出現(xiàn)休克、昏迷、出血、窒息或呼吸、吞咽、發(fā)聲困難。中期由于異物引起的損傷和感染，常發(fā)生出血、頸蜂窩織炎及膿腫、縱隔炎、敗血癥、頸椎骨髓炎等并發(fā)癥。晚期則常有竇道、瘢痕狹窄、神經(jīng)癱瘓等后遺癥。
頸軟組織內(nèi)的彈片，特別是尖頭的彈頭，由于本身的重力和肌肉的收縮，可以發(fā)生移動，導(dǎo)致手術(shù)困難或破壞重要器官，引起嚴重并發(fā)癥。進入血管內(nèi)的槍彈，可沿動脈或靜脈血流移動，引起血管損傷。Kaшkpapob報道1例槍彈沿頸內(nèi)靜脈滑動經(jīng)過心臟進入肺動脈，最后停留于肺門區(qū)。
2.體檢
(1)創(chuàng)口：單有入口的創(chuàng)傷(盲管傷)表示有異物存留。創(chuàng)傷入口或出口位于鼻、咽或口腔時，須詳細檢查這些部位。若伴有咽喉、氣管、食管的穿透傷時，彈體可能落入管腔排出，故頸部檢查時似為盲管傷，其實并無異物存留。
(2)觸診：表淺異物可用手指或探針觸到。有竇道時，插入鈍頭探針可能觸到異物。已經(jīng)愈合的傷口根據(jù)異物引起的功能障礙、疼痛和壓痛的位置，可以推測異物的位置。
檢查頸部新鮮傷口應(yīng)特別謹慎，如無良好的照明和急救設(shè)備，切忌匆忙探取傷口內(nèi)的血塊和異物，以免引起出血。
1.病史 患者有火器傷，且多為盲管傷。
2.臨床表現(xiàn) 臨床體檢和癥狀支持有異物存在。
3.影像學檢查 對火器性異物有準確定位。
頸部火器性異物的診斷
頸部火器性異物的檢查化驗
1.X線透視 變換患者體位進行透視，并結(jié)合頸部或咽部的手指觸診，不僅能發(fā)現(xiàn)異物，而且在頸部活動時能查明異物的移動及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。嵌入喉部或甲狀腺的異物在吞咽時常隨喉部移動。頸總動脈附近的異物透視可見搏動性移動(攝片則見異物陰影有雙重邊緣)。
手術(shù)中為確定異物與傷口內(nèi)的金屬器械的關(guān)系，可作對照性透視，或刺入針頭作為方向標志，在透視下標定異物的準確位置。
2.X線攝片 頸正側(cè)位攝片能確定異物的位置、大小、形狀及異物造成的并發(fā)癥和骨損傷(頸椎、舌骨等)。通過自然孔道(或傷道、竇道)放入金屬標志攝片，有助于確定異物的深度。有瘺管者可作瘺管造影。顱底、椎旁和翼腭窩等深部異物，術(shù)前可在頸部、面部或咽部選定恰當?shù)牟课淮倘脶橆^攝片定位。
必須注意頸正側(cè)位攝片只在異物緊接和嵌入頸椎的情況下，才能指引手術(shù)者找到異物。如果異物嵌入軟組織內(nèi)遠離頸椎時，單憑正側(cè)位攝片可能找不到異物。這是因為在手術(shù)臺上患者的體位和攝片時的體位不同。頸部手術(shù)時,患者一般取仰臥頭向后伸展并偏向?qū)?cè)，這時異物發(fā)生了移動。應(yīng)在手術(shù)前將患者放到手術(shù)體位再攝正位攝片，這樣才能指引手術(shù)者找到異物。
3.CT和MRI掃描 對確定異物的位置和了解異物引起的并發(fā)癥，CT和MRI優(yōu)于傳統(tǒng)的X線檢查。
頸部火器性異物的西醫(yī)治療
(一)治療
原則上應(yīng)適時摘取頸部火器異物。
1.異物摘取適應(yīng)證 (1)異物引起劇烈疼痛和功能障礙。 (2)異物引起感染，妨礙傷口愈合或形成竇道者。 (3)異物位于重要器官(顱底、椎管、血管、神經(jīng))附近。 (4)異物表淺，容易摘除。
2.異物摘取禁忌證 (1)患者情況嚴重，病情與異物無關(guān)。 (2)異物位于難以達到的危險部位。 (3)有大量散在的細小異物。 (4)異物未引起功能障礙，而摘除手術(shù)有困難或危險者。
3.手術(shù)時機的選擇 (1)新鮮傷口清創(chuàng)時凡屬表淺的和不在重要器官附近的異物，應(yīng)經(jīng)傷道探取。如果異物位于清創(chuàng)范圍以外，或附近有重要器官，或異物位置尚未確定者，應(yīng)待X線定位后另作切口探取，避免盲目搜尋。槍彈(或彈片)可在頸內(nèi)存留多年而無損害，如果無臨床癥狀也可以考慮不取或暫時不取。 (2)傷口有急性感染時，必須摘除異物，但需等待形成膿腫后進行。膿腫形成后容易找到異物。但已有全身膿毒性反應(yīng)，不能等到膿腫形成，在開放膿腫之前，必須作好異物定位。 (3)有竇道者，如能用探針觸到異物，可擴大竇道取出異物，可減少組織損傷。如果竇道曲折而長，則需另擇較近異物的切口。 (4)創(chuàng)口已經(jīng)愈合，為解除疼痛和功能障礙而摘取異物時，可按異物的位置和深度采用適當?shù)氖中g(shù)途徑和方法。
4.異物摘除的一般原則 (1)準確定位：異物的準確定位是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，不論采取何種手術(shù)徑路和方法，除非事先已準確地標定異物的位置，否則手術(shù)很難成功。 (2)充分準備后手術(shù)：沒有周密的準備和必要的條件不宜匆忙手術(shù)。無論何時手術(shù)均需在完善的麻醉和良好的照明條件下進行。 (3)手術(shù)進路宜損傷小、便于操作：根據(jù)異物的位置，手術(shù)切口宜選擇簡單、便于操作、距異物近、損傷小的手術(shù)進路。位于咽腔附近，有包膜或瘺管的病例，選用口腔進路較易達到異物;位于扁桃體旁區(qū)的頸深部異物，可切除扁桃體后探取異物;異物位置較深，以頸外徑路探取異物較妥。在咽腔操作時要估計到出血和血液吸入氣管的危險，還要警惕異物滑脫吸入氣管的可能，事先應(yīng)作氣管切開術(shù)。 (4)嚴格保持局部解剖關(guān)系和標志：經(jīng)頸外切口摘取頸深部異物，要嚴格保持局部解剖關(guān)系和標志，不應(yīng)隨意切斷肌肉。用手指可觸摸到異物，但在預(yù)計的部位找不到異物時，說明定位不準確。必須中止手術(shù)，研究原因或重新定位。盲目搜索極少成功，而且容易損傷血管神經(jīng)，造成嚴重后果。
(二)預(yù)后
參看
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