預防醫學/實習五：食物中毒的案例討論
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案例1987年10月31日晚8時起，某區中心醫院腸道門診部在較短時間內，相繼接受20余名訴說惡心、嘔吐、腹部疼痛和腹瀉病人進行急診治療。
［問題］
1．門診醫師應考慮可能是什么問題？如何處理？
2．如果懷疑是食物中毒，應如何確診？詢問什么？做些什么？
該中心醫院腸道門診部于當晚11時半即向所屬區衛生防疫站報告，區防疫站值班人員已在11時起接到本區內其他幾個醫院類似的電話報告，遂向市衛生防疫站值班室匯報，并請各醫院腸道門診部仔細了解患者進餐情況和臨床特征，以便進一步調查證實是否系食物中毒。
據各醫院門診醫師稱，患者臨床表現主要為上腹部陳發絞痛，繼之腹瀉。一般當晚10余次，呈洗肉水樣血便，有的甚至轉變為膿血便，里急后重不明顯，除惡心、嘔吐外，部分病人有畏寒、發熱（37.5～40℃）、乏力、脫水等表現，個別病人出現中毒性休克、酸中毒、肌痙攣等，且每個病人不約而同地均說當晚6時在該區某著名大飯店參加親友舉辦的喜慶酒席，該晚席特別熱鬧，全飯店樓上樓下人山人海，幾無空隙，賓客可能多達100余桌。
當你一旦已考慮到有食物中毒發生，你認為應進一步做哪些工作？
［問題］
3．根據臨床醫師提供的情況，衛生防疫站應該請他人進一步做什么？
4．區食品衛生監督機構本身應進一步做些什么工作？
5．市食品衛生監督機構接到電話應做些什么工作？
經各醫院詳細記錄，各區衛生防疫站的實導調查和市衛生防疫站的資料匯報，發現從10月31日晚起，共有42家醫院作出食物中毒的報告，患者當晚均在該大飯店進餐，共約1002人，在醫院因食物中毒就診者共762人，罹患率為76%，其中大部分人作門診處理，但有89人留院觀察，其中住院31人，病危者20人，有兩名孕婦胎兒死亡，一名40歲婦女發生心肌炎，經搶救好轉。有的新郎新娘雙雙在結婚宴席后到醫院就診。無死亡病例。年齡最大者80歲，最小者1歲。根據552例調查，潛伏期平均為5.5小時（2～27小時），進餐后4～6小時發病達高峰，大多數病人病程2～4天，重者持續10余天。
［問題］
6．如何鑒別各類型食物中毒（細菌性與非細菌性食物中毒、細菌性食物中毒與爆發性腸道傳染病？）
7．該飯店發生的食物中毒是屬于哪種類型？為什么？本次患病情況是否符合該型流行特點？
根據上述分析，考慮系細菌性食物中毒，且實驗室檢驗結果表明：
（1）病人吐瀉物：
吐瀉物細菌學檢驗
| 樣本內容 | 樣本數 | 細菌檢驗結果 |
| 患者糞便（包括肛拭） | 78 |
副溶血性弧菌陽性 70份（占89.7%） 變形桿菌陽性 1份（占1.2%） |
| 嘔吐物 | 10 | 副溶血性弧菌陽性 1份（占10%） |
(2)健康帶菌檢查：13名熟食操作人員咽拭，均為金黃色葡萄球菌，10名腸道帶菌檢查均陰性；但3名操作人員在加工當晚筵席食品時食用過一些筵席食品，其肛拭樣本中檢出副溶血性弧菌。
（3）砂濾水：采集該飯店砂濾水樣恓2份，未檢出致病菌。其他水質指標均符合國家飲用水衛生標準。
（4）剩余熟食：采集飯店和顧客家中的剩余食品19份，檢出副溶血性孤菌13份，檢出率為68.4%。同時檢出蠟樣芽胞桿菌5份，變形桿菌1份。
（5）剩余生的河蝦：感官檢驗肉質灰白，無異味，質量尚可；微生物檢驗檢出副溶血性弧菌；理化檢驗揮發笥鹽基氮為19.88mg/kg。
（6）熟食間工具、用具、容器環節采樣24份，檢出副溶血性弧菌3份，大腸桿菌類22份。
（7）血清凝集效價測定：7例患者血清凝集效價明顯上升。最高竟達1:1280，最低亦1:160。而5例正常人血清對照及抗原對照均為陰性。
（8）簡易動物試驗：用男、女、兒童患者吐瀉物中分離出的副溶血性弧菌株制備含菌量相當于8×106個/ml的菌液給小白鼠注射（雌雄各2組）。注射后1小時均發病，5～6小時陸續死亡。雌性組動物重于雄性組。而另用生理鹽水注射作對照則安然無恙。
上述樣品中檢出的副溶血性弧菌均屬同一抗原型。菌體抗原O4，莢膜抗原K11。
［問題］
8．患者糞便物中副溶血性弧菌檢出率高達89.7%，為什么嘔吐物中卻只10%？
9．患者糞便中同時檢出變形桿菌1例，你如何評價？
10．沙濾水的檢驗和食品操作人員的健康帶菌檢查有何衛生意義？
11．根據上述實驗室檢驗結果，你是否可對這起食物中毒事故作出病因診斷？說明其根據。
1987年10月31日該飯店晚筵席菜肴由蘇、廣兩幫廚師掌勺。主要品種有什錦大冷盆、六熱炒、四大菜和二點心。什錦大冷盆和點心分別由熟食專間和點心間統一配置，熱炒和大菜則由蘇廣兩幫廚房間分別烹調。結果兩幫筵席顧客均有發病。所有患者都食用過什錦冷盆菜。有一未赴筵者食用了帶回家的剩余冷盆菜，結果也發病。而未食用者則無發病。除一名患者僅食用5～6塊熟牛肉外，其余都食用過冷盆菜中的鹽水蝦，且攝入量多者，一般病情較為嚴重。有二名廚師因不相信鹽水是會引起食物中毒，結果親口嘗后也發病。據說大多數顧客反映鹽水是質量較差，蝦灰黑，有氨味，肉質“糊”，無彈性，殼肉粘連不易剝脫。
［問題］
12．該起食物中毒的中毒食品是什么？并闡述其理由。
13．你認為哪一種食品可能是最終帶菌食品？又如何解釋有一患者未食用鹽水蝦也發病這一現象？
經進一步現場衛生狀況調查，表明：廚師發現蝦燒焦，即用冷水沖洗，再浸泡在鹽水中，使之味、色改善。鹽水蝦在加工過程中，一次烹調30余斤且未翻動，造成鍋底部燒焦有枯焦味，而上部則又未燒煮透。熟食專間任何人可隨意進出，專間內蒼蠅亂飛，工具用具和容器生熟不分。并用浸泡過鹽水蝦的水再去浸泡白斬雞。此外，該店當天又將隔夜的10余斤剩蝦未經回鍋加熱燒透，也供應顧客。
熟食間內用具、容器均未嚴格消毒，并隨意亂放。經環節采樣24件，檢出大腸菌類22件，檢出副溶血性弧菌3件。
1987年10月31日那天外界環境中溫度和濕度較高，而供應晚餐的100只什錦冷盆菜卻已于下午1時全部配好，在熟食專間內放置長達5小時。
［問題］
14.你認為該飯店主要存在哪些衛生問題？
15.針對該店如何預防細菌性食物中毒？
16.食物中毒的現場處理原則是什么？
該飯店引起的重大食品中毒事故，其物點是規模大，來勢兇，病情嚴重，嚴重影響了顧客的身體健康。為此，區衛生防疫站根據中華人民共和國食品衛生法第三十七條第四、五款，作出責令該飯店部分品種停業改進和罰款3萬元的行政處罰。
該飯店在這次食物中毒事故中，經濟損失共7萬多元。
［問題］
17．這次食物中毒的特點與哪些因素有關？
18．如何從本事故中吸取教訓？
資料來源：上海市黃浦區衛生防疫站，食品衛生科朱翠玲 張逸彥 提供
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