面神經(jīng)損傷
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顱腦損傷伴面神經(jīng)損傷的發(fā)生率約為3％，傷后有外耳道溢血及溢液的病人，其中1/5可出現(xiàn)同側(cè)面肌無力。面神經(jīng)損傷的常見原因是顱中窩巖骨部及乳突部的骨折，該部約有50％的縱行骨折和25％的橫行骨折伴發(fā)第Ⅶ顱神經(jīng)損傷。特別是與巖錐長軸平行的縱行骨折，面神經(jīng)最易遭受牽扯、挫傷或骨折片壓榨而致早發(fā)型或遲發(fā)型面神經(jīng)麻痹。
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診斷
面神經(jīng)損傷的程度可根據(jù)傷后麻痹的早遲和程度、電興奮和肌電圖的檢查加以判定。若神經(jīng)電反應(yīng)及肌電圖均為陰性則說明神經(jīng)傳導(dǎo)已中繼，但還不能確定是解剖性斷離還是生理性阻滯。隨著時(shí)間的推移，通過多次反復(fù)測試常能作出準(zhǔn)確的判斷。
治療措施
面神經(jīng)損傷的治療，由于面神經(jīng)損傷后恢復(fù)的可能性較大，早期處理應(yīng)以非手術(shù)治療為主，采用地塞米松及適量脫水以減輕創(chuàng)傷反應(yīng)及局部水腫，給予神經(jīng)營養(yǎng)性藥物及 鈣阻滯劑，以改善神經(jīng)代謝及血管供血狀況，常能促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù)。外科性治療僅用在神經(jīng)已經(jīng)斷離或嚴(yán)重面癱經(jīng)4～6個(gè)月的非手術(shù)治療毫無效果的病人。其目的不僅在于恢復(fù)面肌的運(yùn)動(dòng)功能，而且有益于矯正容貌，解除患者心理上的壓力。面神經(jīng)術(shù)中誤傷的顱內(nèi)重建已有成功報(bào)道，不過，對(duì)外傷性面癱尚無重建報(bào)道。早期行面神經(jīng)管減壓術(shù)，不僅效果欠佳，反有加重神經(jīng)損傷之虞，故應(yīng)慎重。在耳神經(jīng)外科，對(duì)面神經(jīng)膝部附近的損傷，則常經(jīng)中耳或乳突入路早期探查面神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)斷離即給予吻合。如系受壓缺血則行減壓術(shù)，并敞開神經(jīng)外膜的結(jié)締組織鞘。在神經(jīng)外科對(duì)持久的完全性面癱多采用替代修復(fù)手術(shù)，如面一副神經(jīng)吻合術(shù)或面一隔神經(jīng)吻合術(shù)，另外，面一舌下神經(jīng)吻合術(shù)，由于利用舌下神經(jīng)代替修復(fù)面神經(jīng)之后，將引起一側(cè)舌肌萎縮，影響語言和咀嚼，目前已少用。
此術(shù)是將副神經(jīng)的中樞段與面神經(jīng)的周圍段行對(duì)端吻合，手術(shù)方法簡單，成功率較高，大部分病人在術(shù)后3～5個(gè)月即有面部肌肉運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)。其缺點(diǎn)是原副神經(jīng)所支配的胸鎖乳突肌和斜方肌將發(fā)生癱瘓和萎縮，而致垂肩。不過，若采用副神經(jīng)的胸鎖乳突肌支，保留斜方肢支，則可避免垂肩；或?qū)⑸嘞律窠?jīng)降支再與副神經(jīng)周圍段作一吻合，亦可減少垂肩的弊病。
手術(shù)方法：在局麻或全麻下施術(shù)，病人仰臥，頭偏向健側(cè)。自患側(cè)耳后乳突根部起，沿胸鎖乳突肌前緣向前下至該肌中點(diǎn)稍下方，作一長約7cm左右的切口，分離皮下組織，首先在胸鎖乳突肌前緣上端與腮腺之間行鈍性解剖，藉助手術(shù)顯微鏡小心識(shí)別并游離面神經(jīng)，再沿神經(jīng)干逆行而上直至莖乳孔，高位切斷面神經(jīng)，斷端用生理鹽水棉片保護(hù)備用。繼而游離胸鎖突肌前緣，再將該肌向外側(cè)翻開，于其深面近中點(diǎn)之后緣，找出副神經(jīng)的胸鎖乳突肌支（斜方肌支與之并行繼續(xù)向后進(jìn)入斜方肌），將此支在緊靠肌肉處切斷，并逆行向上游離，以期吻合時(shí)沒有張力。然后，用7“0”無創(chuàng)縫線行神經(jīng)對(duì)端吻合，縫合神經(jīng)外膜4～5針已足。術(shù)畢，如常縫合切口各層，皮下置橡皮片引流24小時(shí)，術(shù)后給予神經(jīng)生長因子以促神經(jīng)生長。
即將膈神經(jīng)的中樞段與面神經(jīng)的周圍段行對(duì)端吻合。此術(shù)操作較面一副神經(jīng)吻合復(fù)雜，需將膈神經(jīng)自頸部游離，再經(jīng)皮下逆行牽至面神經(jīng)切口，與之吻合。但其優(yōu)點(diǎn)是膈神經(jīng)再生力較強(qiáng)，且兩側(cè)膈神經(jīng)之間有較多的吻合支相連，同時(shí)，還納入有第9于第12肋間神經(jīng)的纖維，因此，一側(cè)隔神經(jīng)切斷后，僅有暫時(shí)性患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，不久即可自行代償而恢復(fù)。
手術(shù)方法：暴露面神經(jīng)的方法已如上述，僅將切口縮短至下頜角平面即可。另在鎖骨上3～4cm處，以胸鎖乳突肌后緣為中心，作平行于鎖骨的切口長約5cm左右。分離皮下組織及頸闊肌，游離胸鎖乳突肌后緣，將其向前翻開，顯露前斜角肌。藉助手術(shù)顯微鏡即可見膈神經(jīng)由后上向前下越過前斜角肌之淺面，小心循神經(jīng)切開筋膜，鈍性分離神經(jīng)至低位，并盡量向下游離，以便獲得足夠的長度，然后切斷。繼而沿膈神經(jīng)中樞段向上分離，直到能將膈神經(jīng)由胸鎖乳突肌深面逆行引入面神經(jīng)切口為止。最后在無張力的情況下，將膈神經(jīng)中樞段與面神經(jīng)周圍段行端端吻合。如常縫合切口各層，皮下引流24小時(shí)。術(shù)后給予神經(jīng)生長因子。
臨床表現(xiàn)
早發(fā)型者，傷后立即出現(xiàn)面肌癱瘓，患側(cè)失去表情，眼瞼閉合不全，口角偏向健側(cè)，尤以哭、笑時(shí)更為明顯，患眼常有暴露性角膜炎。如果面神經(jīng)損傷在鼓索神經(jīng)近端，則同側(cè)舌前2/3味覺亦喪失。遲發(fā)型者常于傷后5～7天出現(xiàn)面肌癱瘓，多因出血、缺血、水腫或壓迫所致，預(yù)后較好。
預(yù)后
一般恢復(fù)良好的病人大多于傷后數(shù)日至3周內(nèi)即有電反應(yīng)陽性表現(xiàn)，如果傷后6～8周仍無恢復(fù)跡象出現(xiàn)則后果較差。所幸，約有75%的面神經(jīng)損傷可以恢復(fù)，約15%部分恢復(fù)，殘留永久性面肌癱瘓的僅占10%（Mc Hugh,1959）。
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