閉合灌洗、負壓引流術
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閉合灌洗、負壓引流術
骨關節(jié)化膿性感染在全身應用足量有效抗生素的同時，徹底清除病灶、充分引流為外科重要原則。閉合灌洗、負壓引流術是在病灶清除以后，將雙管置入傷口，切口完全閉合，選用有效的、含有一定濃度的抗生素溶液持續(xù)灌洗引流，應用于有適應癥者。此法具有下列優(yōu)點：①持續(xù)灌洗可以有效地將膿液稀釋，使壞死組織脫落，通過負壓引流可通暢地排出，使傷口保持潔凈，抑制細菌敏殖，形成無菌環(huán)境，利用肉芽生長及傷口愈合；②減少關節(jié)內粘連；③傷口完全閉合，防止繼發(fā)感染，可以達到一期愈合；④有利于術后功能恢復。臨床應用日廣，不但可以作為輔助治療，有的可用為主要治療方法，故單節(jié)描述。
目錄 |
適應癥
1.急、慢性骨髓炎的膿腔、死骨、死腔處理后殘留腔洞不能用充填法治療，但傷口必須能被嚴密縫合者。
2.急性化膿性關節(jié)炎有膿液滲出者，早期效果更好。
3.骨關節(jié)結核合并竇道、繼發(fā)感染。
4.骨關節(jié)手術后，內固定術、假體置換術后早發(fā)、晚發(fā)感染。
5.污染嚴重的開放性骨關節(jié)損傷。
術前準備、麻醉
同死骨摘除術。
手術步驟
以慢性骨髓炎為例。
1.體位、切口、顯露病灶、清除病灶 同死骨摘除術。
2.修整死腔 用骨鑿在死腔周圍將硬化骨分小塊鑿除，直至骨的色澤近乎正常、有較好的血運為止。雖不需鑿成碟狀，但也應修成敞口的骨腔，注意勿鑿除過多的正常骨質，也不要大塊鑿除，以免發(fā)生骨折。然后放開止血帶，用壓迫和熱敷滲血骨面止血。
3.安放雙管 一般選用18號導尿管或用3～5mm直徑、30～40cm長的硅膠管2根，根據(jù)傷口底部長度將管的一端剪4～5個側孔，平放在傷口的兩側；另一端順方向穿過鄰近肌肉和皮膚小戳口引出皮膚外，用無菌紗布包扎保護。并將管縫扎、固定于戳口皮膚上。
4.縫合 再度沖洗傷口，用鉻制腸線縫合肌層，然后按層縫合。要求縫合嚴密，不致在持續(xù)灌洗時發(fā)生傷口漏水。并應在縫合完畢后以生理鹽水灌洗、吸引檢驗，漏處可加針縫合。
術中注意事項
1.如系關節(jié)內灌洗，先切開關節(jié)囊，吸盡膿液或積液，清除所有纖維素、壞死組織，同時取膿液作細菌培養(yǎng)及抗生素敏感試驗。檢查關節(jié)腔內病變情況和相應處理后，用大量鹽水徹底沖洗。安放灌洗和引流管時，灌洗管應放在關節(jié)腔低位，吸引管應放在高位，使關節(jié)腔始終充滿抗生素液。嚴密縫合關節(jié)囊等各層，雙管應分別經肌層穿孔在皮膚上戳口引出，并用絲線固定于皮緣上。
2.選管不應太硬或太軟，太硬易折曲成角，太軟易在吸引過程中管壁癟陷堵塞管腔。
3.引流管穿出皮膚的小戳口應大小適當，正好容納引流管通過，以免術后漏液。并注意勿使引流管扭轉或呈銳角，以免引流受阻。
4.切口縫合前，應徹底止血，仔細沖洗及清除凝血塊、纖維素膜及壞死組織，以防管腔被堵。
術后處理
1.回病房后，立即將雙管端各聯(lián)接到灌洗液瓶和負壓吸引器上，根據(jù)滲出液的粘稠度決定日灌洗液量3000～6000ml，然后算出每分鐘平均灌洗量。術后24小時內滲血較多，應增加灌洗量。每日應加速呈水柱樣灌洗3～4次，每次ml，以免滲出物在管內凝固堵塞。沖洗液可混合高敏抗生素，常用0.5‰新霉素或氯霉素溶液，40萬U‰青霉素液，16萬U‰慶大霉素液。
2.定時更換沖洗瓶及引流瓶，注意無菌技術。每周作灌洗液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，更換有效的抗生素溶液。
3.注意保持吸引管通暢是治療成功的關鍵之一，堵塞原因多為血凝塊或壞死組織碎屑，應隨時觀察。如有堵塞，應及時用注射器注入鹽水加壓沖洗解決。1周后如碎屑尚多，可每日注入α-糜蛋白酶滯留半小時再灌洗，以溶解和潔凈創(chuàng)面。另外應注意避免引流管受壓折曲或脫落，在病人睡眠時尤須注意。
4.一般沖洗應持續(xù)2～4周。拔管指征是：①體溫正常，②切口周圍無炎癥現(xiàn)象，③吸引出液體清晰透明，④細菌培養(yǎng)陰性，⑤如為骨腔病變，容積變小至10ml以下。此時可先拔掉灌洗管，1～2日后再逐步拔出吸引管。
5.體溫正常后全身繼續(xù)應用抗生素2～4周。局部處理如抬高患肢，肢體牽引等根據(jù)需要使用。
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