遺傳性凝血因子缺乏癥
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遺傳性凝血因子缺乏所引起的出血性疾病比較少見(jiàn)。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)，只占總的出血性疾病的4.5%—16.8%。這類出血性疾病均按一定的遺傳學(xué)規(guī)律通過(guò)基因從親代遺傳給后代。
目錄 |
遺傳性凝血因子缺乏癥的病因
一、病因：
遺傳性凝血因子缺乏癥的遺傳特點(diǎn)可分為以下幾類：
1、常染色體顯性遺傳：如一般血管性血友病、異常纖維蛋白原血癥、Passoyoy因子缺乏癥。
2、常染色體隱性遺傳：如因子Ⅴ Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ、ⅩⅢ缺乏癥，凝血酶原、纖維蛋白原缺乏癥、異常凝血酶原血癥、Fitzgerald因子缺乏癥、Fletcher因子缺乏癥。
3、X染色體伴性隱性遺傳：如血友病A、B。一般說(shuō)來(lái)，遺傳性凝血因子缺乏癥只缺乏一種凝血因子，復(fù)合缺乏幾種因子如血友病A伴因子Ⅴ Ⅶ、Ⅺ或Ⅸ缺乏，伴發(fā)血管性血友病以及其他凝血因子缺乏者都很少見(jiàn)。在遺傳性凝血因子缺乏癥中，血友病A和血友病B最為多見(jiàn)，約占其總數(shù)的2/3以上，血管性血友病次之，其他少見(jiàn)。大多數(shù)遺傳性凝血因子缺乏癥都可有皮膚、粘膜、肌肉、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟等處出血，隨凝血因子缺乏的程度而定。一般都需要作實(shí)驗(yàn)室檢查才能確診。
大多數(shù)是凝血因子合成減少，少數(shù)可因分子結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致凝血活性減低而致出血。
二、發(fā)病機(jī)制：
遺傳性凝血因子缺乏癥的癥狀
除血友病A、B，血管性血友病，因子X(jué)缺乏癥另有條目介紹外，以下敘述其他各種遺傳性凝血因子缺乏癥。
1、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥：約有2/3的病人10歲以前即被發(fā)現(xiàn)有出血傾向。自發(fā)性出血極少見(jiàn)，主要表現(xiàn)為創(chuàng)傷或手術(shù)后出血。關(guān)節(jié)出血較少見(jiàn)。傷口愈合可不佳。
2、遺傳性異常纖維蛋白原血癥：大多數(shù)呈常染色體顯性遺傳。男女發(fā)病數(shù)大致相等。這是一種分子病，其缺陷性質(zhì)是纖維蛋白肽分離延遲或障礙，纖維蛋白單體多聚化延遲或障礙，纖維蛋白單體交叉連接缺陷。臨床表現(xiàn)為有輕度出血傾向，有的反覆發(fā)生血栓和肺栓塞或傷口愈合障礙。有些患者無(wú)癥狀，僅在檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。
3、遺傳性凝血酶原缺乏癥：這是一種常染色體不完全隱性遺傳的疾病。男女都可發(fā)病。初次發(fā)病常于兒童或青年期，臍蒂出血常見(jiàn)。凝血酶原降至正常的8%—15%時(shí)才有出血癥狀，主要為皮膚、粘膜出血，可有深部肌肉、關(guān)節(jié)出血。常于小手術(shù)或外傷后出血。雜合子患者可無(wú)出血癥狀。
4、遺傳性異常凝血酶原血癥：出血癥狀與分子結(jié)構(gòu)異常的嚴(yán)重程度有關(guān)。最嚴(yán)重的病例出血癥狀類似輕型血友病，其凝血活性只有正常的5%。
5、遺傳性因子V缺乏癥：男女都可發(fā)病。純合子患者血漿中的因子V含量只有正常的8%—10%，雜合子者可達(dá)22%—60%，只有純合子者有出血癥狀。患者大多于3歲后發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚、粘膜出血，肌肉、關(guān)節(jié)出血少見(jiàn)。輕微創(chuàng)傷或小手術(shù)后出血多見(jiàn)。
6、遺傳性因子Ⅷ缺乏癥：男女都可發(fā)病。純合子患者因子Ⅶ
近年發(fā)現(xiàn)在有的病人因子Ⅶ的活性雖減低，但其抗原性仍正常，這種疾病是由于異常因子Ⅶ(abnormalfactorⅦ)引起的。
7、遺傳性因子Ⅹ缺乏癥：本病很少見(jiàn)，中國(guó)已有發(fā)現(xiàn)。這是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病。男女都可發(fā)病。純合子患者因于Ⅹ水平〈 1%，出血嚴(yán)重，新生兒期即可發(fā)病，表現(xiàn)為鼻出血、皮膚淤斑，消化道出血、顱內(nèi)出血。有的患者有關(guān)節(jié)、肌肉出血。雜合子患者因子X(jué)水平可達(dá)50%左右，可無(wú)出血癥狀。
8、遺傳性因子Ⅻ缺乏癥：純合于患者血漿中因子Ⅻ的水平可低至1%;雜合子者因子Ⅻ的水平可高達(dá)25%—60%。本病患者大多并無(wú)出血癥狀，甚至在手術(shù)時(shí)也不出血或出血甚微。少數(shù)有鼻出血或皮膚淤斑。相反，因子Ⅻ缺乏癥可伴發(fā)心肌梗死及血栓性靜脈炎，可能為纖維蛋白溶解活化缺陷所致。
9、Fletrher及Fitzgerald因子缺乏癥:是常染色體隱性遺傳，現(xiàn)已弄清Fletcher因子就是前激肽釋放酶，PK莊激活的因子Ⅻ(Ⅻ)作用下，轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E6%BF%80%E8%82%BD%E9%87%8A%E6%94%BE%E9%85%B6" title="激肽釋放酶">激肽釋放酶PK轉(zhuǎn)變?yōu)镵時(shí)需要有表面接觸(S)及高分子量激肽原(HMW-K)。K又可使高分子量激肽原轉(zhuǎn)變?yōu)?a href="/w/%E7%BC%93%E6%BF%80%E8%82%BD" title="緩激肽">緩激肽(BK)，也可進(jìn)一步激活因子Ⅻ使成為Ⅻα，從而加速內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血。
10、Fiizgerald因子缺乏癥 ：Fletcher及Fitzgeraid因子缺乏時(shí)臨床上均無(wú)明顯出血，而APTT都延長(zhǎng)，但不如因子Ⅻ缺乏癥明顯。這兩種因子的缺乏癥均無(wú)需治療。
11、Passovoy因子缺乏癥:這是一種常染色體顯性遺傳的疾病。臨床上有些類似出于Ⅺ缺乏癥，出血癥狀較輕，但手術(shù)后可出血不止。
12、遺傳性因子ⅩⅢ缺乏癥:很少見(jiàn)，中國(guó)也有報(bào)道。這是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病，男女都可發(fā)病。患者家族中常有近親結(jié)婚史。純合子患者血漿中因子ⅩⅢ的水平〈 l%，雜合子者無(wú)出血癥狀。患者出生后斷臍時(shí)常見(jiàn)出血。臨床特點(diǎn)是創(chuàng)傷或手術(shù)當(dāng)時(shí)出血不多，但過(guò)12—36h后出血變得明顯，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周。可能由于纖維蛋白的形成及原始纖維細(xì)胞增殖障礙，故傷口愈合延遲。少數(shù)患者有鼻出血。胃腸道出血、血尿、肌肉、關(guān)節(jié)出血、子宮出血等，有時(shí)易與血友病相混淆。
二、檢查：
可行凝血象檢查。
三、診斷：
根據(jù)臨床表現(xiàn)和相關(guān)檢查，不難得出診斷。
遺傳性凝血因子缺乏癥的診斷
遺傳性凝血因子缺乏癥的檢查化驗(yàn)
可行以下檢查以明確診斷：
1、遺傳性纖維蛋自原缺乏癥：凝血象檢查示凝血時(shí)間、復(fù)鈣時(shí)間、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化或白陶土部分凝血活酶時(shí)間(APPT或KPTT)、凝血酶時(shí)間(TT)均明顯延長(zhǎng)，嚴(yán)重者無(wú)血塊形成。用化學(xué)或免疫學(xué)方法檢測(cè)纖維蛋白原，血漿中的含量極微，甚至< 0.05g/L由于纖維蛋白原缺乏，故血沉很慢，血小板粘附性及血小板對(duì)低濃度ADP的聚集反應(yīng)降低。
2、遺傳性異常纖維蛋白原血癥：實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)為PT及TT都有不同程度的延長(zhǎng)，但因子Ⅴ Ⅶ、Ⅹ、凝血酶原、纖維蛋白原定量均正常。血栓彈力圖γ延長(zhǎng)，ma減低。
3、遺傳性凝血酶原缺乏癥：檢驗(yàn)結(jié)果示PT延長(zhǎng)不能被血清、吸附血漿或Rus- sell蛇毒所糾正。APIT也可延長(zhǎng)，TT正常。
4、遺傳性異常凝血酶原血癥：檢驗(yàn)結(jié)果的特點(diǎn)為PT延長(zhǎng)，但若用免疫學(xué)方法檢測(cè)則結(jié)果正常，說(shuō)明異常凝血酶原仍保持其正常抗原性。
5、遺傳性因子V缺乏癥：實(shí)驗(yàn)室檢查示PT延長(zhǎng)，可被正常新鮮血漿或吸附血漿糾正，不被正常貯存血漿糾正。凝血活酶生成試驗(yàn)異常。
6、遺傳性因子Ⅷ缺乏癥：實(shí)驗(yàn)室檢查示PT延長(zhǎng)，能被貯存的正常血漿或正常血清所糾正，但不能被吸附血漿(不含有因子Ⅶ)糾正。
7、遺傳性因子Ⅹ缺乏癥：實(shí)驗(yàn)室檢查示PT延長(zhǎng)，能被貯存正常血漿或血清糾正，不被吸附血漿糾止，APTT延長(zhǎng)。Russell蛇毒時(shí)間延長(zhǎng)是確診本病也是與因于Ⅶ缺乏癥作鑒別的主要方法。
8、遺傳性因子Ⅻ缺乏癥：實(shí)驗(yàn)室檢查示凝血時(shí)間及APTT均明顯延長(zhǎng)，凝血活酶生成障礙。需用已知因子Ⅻ缺乏癥患者的血漿進(jìn)行交叉試驗(yàn)，不能相互糾正者可確診為本病。
9、Passovoy因子缺乏癥:實(shí)驗(yàn)室檢查也示APTT延長(zhǎng)，可被正常血漿所糾正，不被正常吸附血漿所糾正，但因子Ⅸ正常。PT、TT、纖維蛋白原都正常。
10、遺傳性因子ⅩⅢ缺乏癥:常規(guī)凝血試驗(yàn)都正常，血栓彈力圖ma減低。對(duì)本病具有特異意義的實(shí)驗(yàn)空發(fā)現(xiàn)是血塊可在短時(shí)間內(nèi)溶于5mol/L尿素或1%單氯醋酸溶液(<1—2h，正常24h不溶解=。有的患者的血漿對(duì)抗因子ⅩⅢ抗血清反應(yīng)陽(yáng)性。稱為CRM+型，有的陰性稱為CRM-型。
遺傳性凝血因子缺乏癥的鑒別診斷
應(yīng)與以下病癥相鑒別：
本病需與獲得性因子ⅩⅢ缺乏癥相鑒別。獲得性者較遺傳性者多見(jiàn)，可發(fā)生于肝硬化、急性肝細(xì)胞壞死、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、白血病、紅斑狼瘡、DIC、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥以及結(jié)核病用異煙肼治療時(shí)。
遺傳性凝血因子缺乏癥的西醫(yī)治療
1、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥：治療方法主要是輸血漿或纖維蛋白原制劑。后者的首次劑量為1g/10kg，以后每天150mg/10kg，使血漿纖維蛋白原水平到達(dá)1g/L纖維蛋白原的半衰期為3-4d，故應(yīng)每3一4d輸注一次。
2、遺傳性異常纖維蛋白原血癥：目前尚無(wú)根治療法。需要時(shí)補(bǔ)充正常纖維蛋白原制劑。
3、遺傳性凝血酶原缺乏癥：用維生素K治療無(wú)效。需要時(shí)輸血漿或凍干血漿。手術(shù)前輸血漿15ml/kg.以后每天10-15ml/kg，凝血酶原的半衰期72h。也可用凝血酶原復(fù)合物，IU相當(dāng)于1ml血漿所含的有關(guān)凝血因子。
4、遺傳性因子V缺乏癥：治療方法：是輸新鮮血或血漿。輸新鮮血漿15—25ml/kg可使因子V的水平提高到15%—30%。手術(shù)后第一天每12h輸一次。因子V的半衰期為14-36h(平均24h)，故以后每天輸一次，至少1O—14d。
5、遺傳性因子Ⅷ缺乏癥：防治方法是輸血或輸凝血酶原復(fù)合物。因子Ⅶ的生物半衰期只有5h,故必須每6h輸一次，每次—10U/kg，可使因子Ⅶ維持在25%左右。
6、遺傳性因子Ⅹ缺乏癥：防治方法是輸血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。血漿的首次劑量為10-15ml/kg，以后每日輸10ml/kg。因子X(jué)的半衰期為24—48h。
7、遺傳性因子Ⅻ缺乏癥：本病無(wú)需治療。如有出血癥狀或需手術(shù)，輸庫(kù)血50—100ml即可奏效，效果可維持24h。
8、Fletrher及Fitzgerald因子缺乏癥:這兩種因子的缺乏癥均無(wú)需治療。
9、Passovoy因子缺乏癥:防治方法是輸正常血漿補(bǔ)充此因子。
10、遺傳性因子ⅩⅢ缺乏癥:治療方法是輸全血或血漿，輸血漿5ml/kg可使因子ⅩⅢ的水平達(dá)到正常的5%—10%，近期庫(kù)血、纖維蛋白原制劑、冷沉淀物也有效：因子ⅩⅢ的半衰期可長(zhǎng)達(dá)150h，故輸血一次作用最長(zhǎng)可維持4周，手術(shù)后每隔6d輸注一次即可防止出血。
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