足三關節融合術
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足三關節融合術
足三關節融合術是指跟距、跟骰、距舟3個關節的融合手術。術后踝關節仍保持有活動度。手術目的是穩定足部關節，矯正畸形，并恢復其功能。由于這3個關節面位于兩個互相垂直的平面上，采用不同的楔形切除，可以矯正足的跖屈、仰趾、內翻、外翻、內收、外展或高弓畸形；兩個平面的聯合楔形切除，就可以對上述的各種聯合畸形作三維矯正。足的畸形種種不同，程度不一，因此，三關節的切骨程度、固定方法也各不有同。術前應充分研究，對不同的畸形作出不同的設計；術中還應根據發現的情況，隨時調整，才能收到滿意效果。
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適應癥
1.由于關節外傷、炎癥、退行性變等原因發生對應關節面不相稱，引起嚴重的關節功能障礙，或頑固的關節疼痛，影響工作和生活，經非手術治療無效，又不適合用其他手術來保留關節動度者，宜施行關節融合術。例如下肢關節內骨折引起的嚴重損傷性關節炎，化膿性關節炎后周圍軟組織有大量瘢痕，不宜行關節成形術等手術者。
2.成人全關節結核，關節面破壞，估計不能保留關節功能，可在病灶清除的同時施行關節融合術；并有畸形者，可同時矯正畸形。
3.由于神經病變或損傷而致肌肉癱瘓，引起關節嚴重不穩，影響整個肢體功能，而單純肌腱轉移又不足以維持關節穩定和恢復足夠的有效功能，固定局部關節可以改善肢體功能者，宜施行關節融合術。如脊髓前角灰質炎后遺三角肌癱瘓，上肢不能上舉，若將肩關節固定于功能位，可借肩胛胸間的滑動而改善上肢的功能。
4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎體、脊柱側凸、腰椎滑脫等），為預防畸形發展，早期可施行椎板融合術，或在畸形矯正后施行。
禁忌癥
除一般擇期手術的禁忌癥以外，有下列情況者也應禁忌融合：
1.鄰近關節已有骨性強直者，不宜作關節融合術。如髖關節融合后，其活動可由正常的腰椎及膝關節來代償，以適應工作與生活活動的需要。若下腰椎或膝關節已經僵硬，髖關節融合將會給病人造成極大困難。
2.兩側肢體的相同關節中，一側已有強直者，對側不宜施行關節融合術。如髖關節兩側均融合，起、臥、行、坐均會有很大困難。
3.兒童關節軟骨豐富，關節融合不易發生骨性融合，還容易損傷骨骺，影響生長發育；同時，兒童在肢體發育階段和肌肉的持續作用下，融合了的關節可以再發生變形。因此，年齡在12歲以下的兒童，不宜施行關節融合術。
麻醉
上肢關節融合術可選用臂叢麻醉或全麻；下肢的多用腰麻或硬膜外麻醉；脊柱融合術可用硬膜外麻醉或局麻，需要時選用全麻。
術前準備
1.足畸形的發生和發展與肌肉癱瘓、肌力不平衡、軟組織攣縮、骨畸形等有密切關系。解除軟組織攣縮能減少骨質的切除，有利于畸形的矯正和鞏固，故應在術前先松解軟組織攣縮畸形（如跟腱、跖筋膜、關節囊等的攣縮），或在術中同時進行（跟腱攣縮手術不宜同時進行）。對肌不平衡者，如果任其存在而不予糾正，雖作三關節融合，畸形仍可再發（如脛前肌癱瘓，術后仍可再發足的跖屈、外翻、外展畸形），也應在術中同時或術后施行輔助性的肌腱轉移手術。因此，在術前不但要對骨的畸形，還要對肌力、局部軟組織、步態和鄰近關節功能等情況詳細檢查與研究，而后才能訂出完善的手術計劃。
2.長期足的畸形會引起鄰近骨與關節的繼發性畸形（如膝內、外翻及脛骨旋轉性畸形）。這些畸形，最好在術前先予以矯正，才能使足畸形得到正確的矯正；如不能在術前矯正，也應安排在術后短期內進行，不然會影響三關節融合術的效果。
3.在踝關節不穩定時不適宜作單純的三關節融合術，須加行踝關節融合，否則術后會再發畸形。
4.術前攝足部正、側位X線片，描出圖紙，根據功能位的要求剪疊，可檢驗手術設計，也便于正確設計骨的切除范圍、切除部位與楔形切骨的角度，以及選擇手術的方式。
5.術前用溫水泡足3日，清潔皮膚，并使皮膚變軟，以利手術。
手術步驟
1.體位 側臥位，健肢在下屈曲，病肢伸直，足下墊沙袋。
2.切口、顯露 全部手術在止血帶下進行。用外踝弧形切口，前端起自舟骨前面，后端繞過外踝后緣（見距下關節外側顯露途徑）。顯露中要注意少作皮下分離，應作同深層組織分離后整層拉開，以保癥血運。骨膜下剝離附著在距骨外側面的伸趾短肌時，應注意保持肌肉的完整，不要損傷來自內側的神經、血管供應支，以便覆蓋骨面與填充死腔。向遠端翻過該肌，即可顯露三關節。
3.切除關節面 如病足無畸形，只需用骨刀切除3個關節的軟骨面，使之密切對合即可。一般先切除跟距關節面，其后部顯露比較困難，容易有軟骨面的遺漏而影響愈合。為了防止遺漏，宜先切斷距跟骨間韌帶，再切除跟距后關節的距骨前緣突出部分，而后將跟骨內翻，即可充分顯露后關節。在直視下切除全部跟距關節軟骨面。在切除該關節的內側時，要小心防止骨刀損傷脛后神經血管束、屈趾長肌腱或甚至穿透皮膚。繼之切除跟骰關節面和距舟關節面。距舟關節面呈杵臼形，其內側面弧形轉向后方，較難顯露；應使前足盡量內收，并使用彎圓鑿順關節面切除。位于此關節前面的伸趾肌腱及足背血管、神經應輕輕拉開，妥善保護。
4.楔形切骨、矯正畸形 如病足已有骨質畸形，應按術前設計作楔形切骨。先將周圍軟組織分開保護，然后用與骨寬度相稱的扁寬骨刀鑿除。鑿除骨質的多少應依據畸形的特點而有所不同，原則是畸形突起面多切，楔形的頂角應指向凹面，以能矯正畸形為度。鑿下的骨質應保留備作植骨填充用。現將各種足畸形的切骨原則分述如下：
足內、外翻畸形：用跟距關節的側向楔形切骨為主來矯正畸形。內翻足楔形切骨的基底向外側，外翻時向內側。
前足內收、外展畸形：主要以距舟、跟骰關節的側向楔形切骨矯正畸形。外展畸形者楔形切骨的基底向內側，內收時向外側。
跖屈與仰趾高弓畸形：主要用距舟、跟骰關節的背跖向楔形切骨，配以跟距關節的前后向楔形切骨來矯正畸形。嚴重的跖屈足及癱瘓性跖屈足畸形應采用Lambrinudi手術，也是應用上述方案的原則。即在踝極度跖屈下切除大部分距骨為主的三關節融合，距骨前部嵌入舟骨下部的槽中，使足再無跖屈活動，但仍可具有少量的背屈活動。
5.肌腱轉移及植骨 如有肌力不平衡，應同時進行肌腱轉移術。在切骨前將須轉移的肌腱完全準備好，待切骨畸形矯正后即轉移至預定骨的骨內（見肌腱手術）。
6.縫合 畸形矯正后，由專人保持足于功能位置，檢查骨切面是否對合良好，有無軟組織夾入骨間。如骨對合面有縫隙，應利用切除的松骨質充填。對合面可利用U形釘內固定，記憶合金釘有一定的加壓作用更好。最后將伸趾短肌及軟組織填入跗骨竇，以消滅死腔，即可逐層縫合。
7.外固定 術后用長腿石膏靴外固定，要很好塑形，以保持矯正后的位置，直至石膏干硬為止，然后在背面或兩側切開。如術后發生水腫影響血運時，可及時松解，以改善血運。
術中注意事項
1.術中忌用暴力牽拉皮膚，以免術后皮膚壞死，繼發感染而導致手術失敗。切骨矯正后，切口部位如有過剩的皮膚，應予切除，以減少皮膚壞死的機會。
2.骨質切除不足是足畸形不能徹底矯正的主要原因。因此，術中切除骨質要足夠，使畸形矯正徹底，對合也容易。應該指出，外固定只能保持矯正后的位置，不能替代矯正骨的畸形。足畸形矯正不足的另一原因是：骨切除后，未能固定在功能位，而被固定在各種畸形位置，以致仍有畸形存在，應注意避免；尤應注意跟骨必須放正，絕不可有內翻，以免日后影響功能。
3.術后假關節的發生率較高，特別是距舟關節。其原因多是軟骨面切除不徹底；3個關節面切除不勻，對合不佳，空隙過大；或者有軟組織嵌入骨切面之間。為了防止這些因素，切除軟骨要徹底，間隙要植骨，對合要緊密。距舟關節的內側面如難以切除，應在內側另作輔助的縱形切口，徹底切除軟骨面。
4.腓腸肌力弱者宜將舟骨切除，使足向后方移位1～1.5cm，增長后半足的力矩圖51-8，以增大肌收縮的效果，達到穩定足部及預防畸形再發的目的。
5.一般在石膏固定后才松開止血帶。為了減少出血，要求術中隨時處理可見的血管。
術后處理
術后要抬高病肢，防止水腫。嚴密觀察肢端血運，如有障礙，應及時松解石膏。術后2周拆除石膏，拆去縫線。如發現有輕度畸形，可在麻醉下手法矯正，而后改用短腿石膏靴固定，裝配行走支架，早期負重行走。但距骨頭、頸大部切除者，有可能發生缺血性改變，應延遲至半年以后負重。外固定應在骨性愈合后才能拆除（一般需3～4個月）。如外固定時間不夠，容易發生假關節和畸形再發等并發癥。
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