營養學/痛風的分類和發病原理

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臨床營養學

痛風
- 嘌呤核苷酸的代謝
- 痛風的分類和發病原理
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- 痛風章節參考文獻

高尿酸血癥是痛風的重要特征。尿酸的血中水平決定于尿酸產生和排泄之間的平衡。正常男性血尿酸高限為417μmol.L^-1。98%臨床痛風患者，血尿酸≥417μmol.L^-1，而3～4%女性痛風患者，血尿酸介于357～417μmol.L^-1，所以婦女性痛風患者血尿酸高限定為357μmol.L^-1。尿酸的高低還受種族、飲食習慣、年齡、體質（肥胖）等因素的影響。高尿酸血癥男性起于青春期，女性多在更年期以后。特殊酶缺陷者例外，可起于嬰兒期。男性兒童經睪酮治療，血尿酸明顯增高，而兒童或去勢者及生殖期婦女從未發現有痛風患者。

高尿酸血癥可以是尿酸產生過多（75%），也可以是尿酸排泄過低（25%）。尿酸是嘌呤最終代謝產物。嘌呤存在于核酸中，參與DNA及蛋白質的合成。嘌呤來源于：①內源性嘌呤合成增多，主要利用谷氨酸在肝內合成；②內源性核酸代謝不斷更新，最后分解為尿酸；③外源性核酸分解，所有蛋白質均是嘌呤的來源。

從病因上痛風可分為原發性和繼發性兩類。原發性痛風屬先天性遺傳性，而非繼發于其它疾病或其它先天性疾病的一種次要臨床表現；而繼發性痛風或高尿酸血癥是繼發于其它疾病過程中的一種臨床表現，也可以由于某些藥物所致。

25.2.1　原發性痛風

（1）尿酸清除過低約占痛風患者的90%，其依據為總尿尿酸〈600mg.d^-1。尿酸清除明顯低于正常人。實驗證明，在痛風患者中腎臟尿酸清除/菊糖清除比值降低，要達到正常的清除比，則血中尿酸值應比正常人高119～179μmol.L^-1，75～80%痛風患者顯示腎臟對尿酸清除有缺陷。其機理可能如下：①腎小球濾過減少:在痛風病人的尿酸鹽與蛋白質結合。結合部分的尿酸鹽不能濾出腎小球；②腎小管重吸收增加。重吸收可超過濾過的尿酸量。因此尿酸的重吸收可能是高尿酸血癥的一個重要因素；③腎小管分泌減少。此可能是無高尿尿酸痛風患者高尿酸血癥的原因。某些有機酸如乳酸、β-羥丁酸的分泌和尿酸在同一部位，當血中有機酸增高時，即對尿酸排泄具競爭性抑制作用。有人假設這類痛風患者存在有輕度的有機酸代謝障礙。

（2）尿酸生成過多主要依據為測定24h尿酸排量。在無嘌呤飲食及未服影響尿酸排泄的藥物的情況下，尿尿酸600mg.d^-1視為正常；在普食時，尿尿酸1000mg.d^-1屬過高。800～1000mg.d^-1為正常高限。原發性痛風患者約有10%是由于尿酸產生過高。這些患者嘌呤合成加速，由于HGPRT缺乏，PRPP合成酶活性增高，或葡萄糖-6-磷酸酶缺乏。新近有人發現，ATP 脫氨酶異常，可導致核苷酸分解代謝加速，增加尿酸產生，引起痛風。此外，在細胞培養下，發現腺嘌呤琥珀酸合成酶缺乏時，嘌呤代謝產物過高，嘌呤合成增加。這些觀察提示在人類中可能有類似現象。HGPRT部分缺乏見于青春期或成年期，其主要臨床表現是高尿酸血癥和高尿酸尿，無明顯精神神經損害。

典型的HGPRT部分缺乏者有高尿酸尿，其范圍介于10～36mg.d^-1.d^-1〔正常兒童和成人的上限分別為18和10mg.d^-1.d^-1〕。因此尿中有尿酸結晶，多見腎結石，經常以腎結石作為初發癥狀而求醫。由于高尿酸尿，可造成對抗利尿激素（ADH）的對抗而呈多尿。血尿酸介于417～883μmol.L^-1。大多數患者有急性痛風關節炎史，多數有痛風石，少數有不典型的神經損害，智力減低。紅細胞內HGPRT活性各家族間有別，約為正常的0.01～30%。

HGPRT部分缺乏引起的高尿酸血癥機理有三。由于IMP或GMP的減少使嘌呤的合成增加，因為IMP和GMP是嘌呤合成重要的抑制物；其次是PRPP濃度增多、即合成基質增多；第三是減少次黃嘌呤的再利用，最后氧化成尿酸。

遺傳特點為X聯性隱性遺傳。女性為攜帶者，男性發病。雜合子女性可以有輕度生化改變，即血尿酸濃度較高，但無臨床癥狀。某些閉經期后痛風，可能與HGPRT缺乏的雜合子有關。

PRPP合成酶活性增加，使PRPP增加，因而嘌呤合成增加，所以有明顯的高尿酸血癥和高尿酸尿。臨床表現為痛風，發病年齡20～39歲。

25.2.2　繼發性痛風

（1）腎臟尿酸排泄減少:依據是24h尿尿酸〈600mg.d^-1。有些繼發性痛風是由于腎臟尿酸排泄減少，當腎臟濾過率降低即伴有尿尿酸排泄減少。腎小球病變所致的高尿酸血癥即與此有關。多囊腎、鉛中毒可使腎小管分泌降低引起尿酸排泄減少。因腎功能衰竭引起高尿酸血癥的痛風較少見。腎小管對尿酸重吸收減少，同樣也可有高尿酸血癥。

利尿劑特別是噻嗪類利尿劑可使血尿酸增高，約占服藥者的75%。在美國，高尿酸血癥患者中20%是由于應用利尿劑。由于利尿劑排鈉，血容量減少，因而使腎小管對尿酸鈉的重吸收增加，使分泌減少。如補充血容量即可避免高尿酸血癥。其它藥物如阿斯匹林、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙醇、煙酸等同樣可致高尿酸血癥，但機理尚未完全清楚。

飲食中蛋白質含量過度:高尿酸血癥及痛風患者在富有者多見。第二次世界大戰期間，在西歐的人群中痛風及高尿酸血癥者罕見。在戰后又漸趨增多。肥胖者血尿酸較相同年齡、性別的對照組高，經飲食控制后尿酸可以降低。這是因為①蛋白攝入過度，核酸分解過多；②碳水化物豐富，使5′-磷酸核糖增加，因而PRPP增加（此為嘌呤合成的底物）；③血中脂肪增加，血酮濃度升高，抑制尿酸在腎臟排泄；④酒精能誘發高尿酸血癥。當血中酒精濃度近0.00220mmol.L^-1時，即可導致高尿酸血癥。

體內有機酸增加:可競爭性抑制腎小管尿酸的分泌，引起高尿酸血癥。如糖尿病酮癥酸中毒、任何原因的高乳酸血癥、乳酸性酸中毒（感染、休克等）。

（2）尿酸產生過多有許多繼發性高尿酸血癥和痛風是由于核酸的分解代謝加快。多見于骨髓和淋巴結增生的疾病。諸如多發性骨髓瘤、急性白血病、淋巴瘤、紅細胞增多癥、溶血性貧血等。尤其在白血病和淋巴瘤化療和/或放療過程中，由于大量細胞破壞，核酸代謝加速，導致高尿酸血癥及代償性嘌呤合成增加。

過度ATP的分解也可能是尿酸產生過多的重要原因。如急性心肌梗塞，一次大量吸煙、癲癇持續狀態與體力不相稱的劇烈運動，均可使ATP大量分解成尿酸。

HGPRT完全缺乏屬于先天性遺傳性疾病，前已提及，但HGPRT完全缺乏的主要臨床表現是中樞神經病變。高尿酸血癥和痛風僅為其次要臨床表現。因此可看作繼發性痛風。糖原沉積病I型（von Gierke's病）由于肝內缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，使6-磷酸葡萄糖不能轉變為葡萄糖，而參與旁路代謝，使體內5′-磷酸核糖增多。5′-磷酸核糖是合成PRPP的基質，故增加了嘌呤的合成。但其主要表現為低血糖、高血脂、高乳酸血癥，而高尿酸血癥及痛風僅為次要表現。痛風性關節炎:尿酸結晶在急性關節炎發作中的作用似乎已肯定。急性發作期，滑膜液白細胞內見大量雙折光晶體。這些結晶能被尿酸酶消化。實驗顯示尿酸鈉晶體可引起人和動物的皮膚、皮下組織和關節炎反應。癥狀非常類似痛風，并可被秋水仙堿所緩解。同時發現，急性痛風第一次發作后第二天，在滑膜上有尿酸鹽及微尿酸石，這些晶體可以從滑膜上脫落，被中性白細胞或滑膜細胞吞噬，引起急性炎癥。

滑膜液中尿酸過飽和是急性痛風發作的條件。高尿酸血癥和痛風關節炎發作存在一定關系，但不盡然。有些高尿酸血癥并無痛風發作。反之，有些正常血尿酸卻有急性痛風發作，說明還有一種促使沉淀的因子。如將痛風患者的滑膜液加入過飽和尿酸液中，能明顯增加結晶。而類風濕性關系炎病人的滑膜液則不然。

糖蛋白的作用:在尿酸鹽沉積多的組織中，極富有糖蛋白。當糖蛋白加速分解，滑膜液中尿酸鈉濃度升高，又由于關節腔血管少，循環差，對尿酸鈉吸收慢，促使痛風發作。

溫度的作用:尿酸鈉的溶解度在37℃是357μmol.L^-1，而在30℃是268μmol.L^-1。人體內部和外周環境存在溫差。膝關節在休息狀態的溫度為32℃，運動時可以上升。所以急性關節炎發作均在夜間休息時，且多在肢端（尤其是下肢末端）和耳廓。這些部位循環差，溫度低。外傷也是關節炎的促發因素，大足趾的蹠趾關節尤易累及。這一部位最易受損，因為單位面積承受壓力量大，結締組織的損傷，使尿酸鹽晶體釋放入關節腔的滑液內。

老年人易發是因為老年人血循環差，局部體溫較青年人低，局部的尿酸鹽不易吸收。

pH的影響:受傷時白細胞無氧酵解增加，乳酸增多，局部pH降低。由于尿酸鈉的溶解度在pH6～6.5時較7.4時為高，故pH的降低只能增加尿酸的沉淀，而發作時的白細胞內為尿酸鈉，所以局部pH的改變對急性痛風發作影響較小。

白細胞的作用:尿酸鈉的反應依賴于多形核白細胞。給予狗萬古霉素或抗多形核白細胞的血清，造成白細胞缺乏癥，尿酸鹽即不能誘導炎癥反應；如補充白細胞，炎癥反應恢復。在白細胞吞噬晶體后還能釋放對其他白細胞的趨化因子。如給予秋水仙堿RNA合成，趨化因子明顯減少。說明趨化因子是一種蛋白質。這些趨化因子將吸引更多白細胞進入關節腔，導致炎癥反應。

溶酶體酶的作用:在急性炎癥反應和痛風的破壞性改變中，溶酶體酶釋放起關鍵作用。白細胞的溶酶體含有陽離子蛋白，后者致使肥大細胞顆粒破裂，誘導炎癥反應，還含有可使毛細血管通透性改變的蛋白酶及分解軟骨中的糖蛋白的酸性蛋白酶。軟骨中糖蛋白分解進一步導致尿酸鹽結晶增加。當然，溶酶體可看作所有其它關節病變損傷因素的最后途徑。在關節里、滑膜內層細胞、軟骨細胞、游走和固定的大吞噬細胞、血管的外膜細胞、多核白細胞內均有溶酶體。