脫敏治療
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脫敏療法（desensitization）又稱為特異性免疫治療（specific immunotherapy）或減敏療法（hyposensitization）。1997年WHO根據多年來對特異性免疫治療機制的了解和臨床療效，提出了新的術語即特異性變態(tài)反應疫苗治療（specific allergy vaccination ,SAV）。SAV是在臨床上確定過敏性疾病患者的變應原后，將該變應原制成變應原提取液并配制成各種不同濃度的制劑，經反復注射或通過其它給藥途徑與患者反復接觸，劑量由小到大，濃度由低到高，從而提高患者對該種變應原的耐受性，當再次接觸此種變應原時，不再產生過敏現象或過敏現象得以減輕。
強調：脫敏治療并非十全十美，也并不盡如人意，患者朋友應該在醫(yī)師的專業(yè)指導下治療。
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歷史
1911年Noon & Freeman開始試用SAV（當時稱為脫敏療法）來治療花粉癥，至今已有90余年的歷史，此后逐漸改進治療方法，并用于治療其它變應原引起的各種過敏性疾病。70年代后期John's Hopkins大學著名變態(tài)反應學家P.S.Norman曾倡議不再使用脫敏或減敏等名詞，推薦用變應原免疫治療（allergen immunotherapy）的名詞。在過去的幾十年里，由于該療法可能激發(fā)嚴重的過敏反應以及吸入糖皮質激素治療哮喘有了較好的療效后，SAV一度曾受到冷落。近年來隨著對吸入糖皮質激素療效局限性的認識，SAV的療效得到重新評價，其在治療過敏性疾病的地位重新得到WHO的肯定。
研究表明，包括哮喘病在內的過敏性疾病是由于免疫應答中Th1/Th2的比例失衡和其它一些因素綜合引起的。免疫治療可以通過調節(jié)過敏性疾病的細胞免疫應答和體液免疫應答，干擾Ⅰ型變態(tài)反應的自然發(fā)展進程，同時也可預防發(fā)生新變應原的變態(tài)反應發(fā)生以及防止由過敏性鼻炎發(fā)展到哮喘。SAV是迄今為止對過敏性疾病進行病因治療的最直接方法，主要用于過敏性哮喘、過敏性鼻炎、花粉癥、過敏性皮膚病和蜂毒過敏癥等Ⅰ型變態(tài)反應性疾病的防治。
歐洲變態(tài)反應和臨床免疫學學會（EAACI）分別在1988年和1992年較為全面地總結了近年來SAV的研究進展，肯定了SAV對過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病具有預防發(fā)作和病因治療的雙重意義，且療效持久，副作用少。中國上海用粉塵螨治療過敏性哮喘、異位性皮炎和過敏性鼻炎已有20余年歷史，共治療了200萬人次，成人的有效率達70％，兒童可達80％。1997年日內瓦WHO變應原免疫治療工作組會議，公布了WHO立場文件(Allergen immunotherapy :Therapeutic vaccines for allergic diseases),成為全球變態(tài)反應疾病的治療指南。由于變應原的標準化有了很大進展，會議決定把變應原浸液（allergen extract）改稱為變應原疫苗（allergen vaccine），納入藥品管理和注冊范圍。1997年柏林國際變態(tài)反應研討會明確指出了SAV的適應癥、開始治療的最好時機和療程。全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）也把SAV歸入治療規(guī)范之中。
由于采用高純度、高免疫原性和低變應原性的標準化變應原制劑，加上治療方法的改進以及非注射途徑的應用，使SAV的療效逐漸提高和更為安全，成為目前哮喘病緩解期治療中的重要措施之一，在目前以吸入糖皮質激素等抗炎藥物和支氣管解痙劑為主的哮喘治療方案中占有一席之地。
瞻望21世紀的SAV，將圍繞以下四方面進行研究：①變應原基因免疫治療：通過DNA疫苗將微量變應原基因導入體內，使機體產生持久的免疫反應；②重組變應原治療：利用基因工程技術重組變應原的抗原蛋白進行免疫治療，可為變應原疫苗的商品化提供物質保障；③突擊免疫治療、口服或舌下免疫治療的研究；④對SAV在哮喘患兒的特應癥早期運用干預性治療的可行性進行研究。
治療目的
改變過敏性哮喘、鼻炎等過敏性疾病的療程
過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的規(guī)范化治療應該聯合使用藥物治療和SAV。通過藥物治療控制哮喘患者的癥狀，而SAV能改變哮喘病演變過程和改善預后，如通過降低對變應原的敏感性，減輕氣道炎癥反應，預防哮喘不可逆性的氣道炎性損傷出現，通過抑制或消除氣道炎癥來減輕哮喘癥狀，減少哮喘患者的用藥量，提高患者生命質量，從而改善過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病的預后，并有可能使一些哮喘患者得到治愈。
預防過敏性哮喘、鼻炎等過敏性疾病發(fā)生
1．對于過敏性鼻炎患者早期進行SAV，可以防止疾病進一步發(fā)展到過敏性哮喘。據統(tǒng)計，過敏性鼻炎患者進行常規(guī)SAV后，只有5％出現過敏性哮喘，而不進行SAV者則有23-68％發(fā)展成為過敏性哮喘。
2．SAV可以防止哮喘患者對新的變應原出現變態(tài)反應，提高機體對各種變應原的耐受性。
以上幾點對哮喘患兒尤其重要。長年的臨床實踐已經證實，SAV對兒童哮喘的療效比成人顯著，通過適當的SAV可以大大提高哮喘患兒的長期緩解率，并可防止患過敏性鼻炎的兒童發(fā)展成過敏性哮喘。通過SAV還可使特應性素質的患兒對相應變應原的耐受性大大提高，甚至受益終身。
脫敏治療的適應證和禁忌證
大多數變態(tài)反應學家認為SAV的適應證應該和長期預防性用藥的適應證是相同的，即緩解期的抗炎治療（包括吸入糖皮質激素或色甘酸鈉等）與SAV可同步進行。輔助SAV可以改變包括哮喘病在內的Ⅰ變態(tài)反應疾病的自然病程。由于過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病誘因多，特別是許多吸入性變應原很難避免，在目前我國居住條件還不完善時，完全避免吸入變應原對大多數患者來說還難以做到，因此，SAV在我國具有更廣泛的適應證。過敏性哮喘、過敏性鼻炎等過敏性疾病患者進行SAV前應考慮以下幾方面問題：
確定病因
證實為IgE介導并已明確變應原的支氣管哮喘患者，特別是一些難以避免的變應原所誘發(fā)的哮喘患者，應早期進行SAV。治療前通過仔細詢問病史、皮膚變應原試驗、支氣管激發(fā)試驗，變應原-特異性IgE和變應原-特異性T細胞的測定，以明確變應原。超過三種完全不相關的變應原或變應原難以查清，或變應原可以避免的哮喘患者，則不主張進行SAV。
病程
主張在哮喘的早期階段進行，因為此時尚未發(fā)生氣道不可逆性損傷。SAV可以改變其自然病程，減輕氣道慢性炎癥，避免氣道不可逆損傷。
晚期患者經適當藥物治療后，其FEV1值仍低于預計值的70％，提示此時已存在氣道不可逆損傷，不主張SAV。在病程晚期進行SAV療效較差，且易激發(fā)嚴重副作用。
病情
制定治療方案前應判斷哮喘患者病情的嚴重程度，結合其他因素分析是否適合SAV，并充分考慮SAV可能帶來的好處以及風險和并發(fā)癥。以下情況應考慮SAV：
（1）通過采用避免變應原措施或應用適當藥物治療后病情仍有進展或從過敏性鼻炎發(fā)展到哮喘的患者。
（2）過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合癥和過敏性哮喘需每日用藥物控制癥狀者。
（3）過敏性鼻炎、過敏性鼻炎哮喘綜合癥和過敏性哮喘需常年使用預防用藥者。
（4）通過吸入糖皮質激素和支氣管解痙劑仍不能控制病情的哮喘患者。
以下情況不主張使用SAV：
（1）重度哮喘。哮喘越嚴重，療效越差。
（3）病情不穩(wěn)定者。因為SAV有可能激發(fā)病情加重。
年齡
對兒童哮喘和過敏性鼻炎哮喘綜合癥的療效優(yōu)于成人哮喘和成人過敏性鼻炎哮喘綜合癥。因為哮喘患兒病程短，未發(fā)生不可逆性的氣道損傷，加上兒童的免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，可塑性較強，因此在兒童早期進行SAV有可能達到治愈的目的。一般主張年齡＞5歲，但隨著安全性的提高及使用非注射途徑后，＜5歲患兒亦不作禁忌，但應在有經驗醫(yī)師指導下進行，并密切觀察，現場應有搶救措施，能迅速建立靜脈通路等。
老年性哮喘患者療效較差。由于老年性哮喘患者大多已發(fā)生氣道不可逆性的炎性損傷或已經出現了不可逆性肺功能障礙，并且IgE介導的變態(tài)反應在老年性哮喘的發(fā)病機制中的重要性下降。加上老年患者往往合并心臟病或高血壓等，SAV一旦發(fā)生意外反應，腎上腺素的使用受到限制。故老年性哮喘患者接受SAV的療效/安全性比例較差，不主張使用。
全身狀況
有以下身體狀況時，不宜使用SAV：
（1）孕婦。沒有證據顯示SAV有致畸作用，但合并妊娠的患者一般不主張開始SAV，但懷孕前如已進行SAV，也不必停藥。
（2）合并嚴重自身免疫性疾病或惡性腫瘤的患者。如患者伴有膠原性疾病、自身免疫性疾病、淋巴組織增生性疾病等較為嚴重的免疫性疾病時禁忌使用，以免加重病情；合并嚴重異位性皮炎者慎用。
（3）合并高血壓、冠心病等不宜使用腎上腺素治療的患者，禁忌使用。因為SAV可能引起全身過敏反應甚至過敏性休克，此類患者不能用腎上腺素進行急救，使危險性大大提高。用β受體阻滯劑治療者亦不宜接受SAV。
（4）缺乏依從性患者不宜使用。成功的免疫治療要求患者與醫(yī)師配合，長期和定期接受治療，完成療程，如患者缺乏合作或有嚴重心理障礙不宜進行SAV。
綜上所述，進行SAV應嚴格掌握適應證和禁忌證，綜合評價療效與副作用之比，選擇合適的患者達到最佳治療效果，并避免嚴重副作用的出現。有關脫敏治療的各種治療方案可以參考擴展閱讀。
治療方案
快速減敏注射
該方法是在短時間內就達到維持量，開始治療后，每天注射抗原2~4次，并且抗原的劑量倍增，也就是0.1，0.2，0.4，0.8ml，大約兩天就更換一個濃度，然后在抗原的濃度已經達到了維持量后改為每一兩周注射一次。選擇這種方法患者需要住院治療。使用快速減敏注射療效顯著，方便患者，但是經常會發(fā)生一定的局部以及全身反應。像出現鼻炎癥狀、胸悶、哮喘等。這里提到了一個維持量，實際上還有一個維持濃度，這兩者都是指患者所能夠耐受的程度，也就是患者不會產生局部以及全身反應的最大劑量以及濃度。
常年性減敏注射
選擇常年性減敏注射治療過敏性鼻炎，安全性有保證，一般是不會出現全身反應的，療效持久穩(wěn)定，但是需要的時間會很長，患者需要堅持治療。使用該方法，剛開始在確定了起始濃度后，從0.1ml起開始注射，初始兩三天注射一次，一次遞增，以十天為一個療程，一個療程使用一個濃度。一般來說第一療程的濃度為1∶106～1∶108，然后根據療程遞增，最終達到維持濃度和維持量。注射的次數是逐漸減少，由剛開始的兩三天一次到一周一次再到兩周或一個月一次等等，根據患者情況一次類推。往往需要堅持兩三年久。
季節(jié)前減敏注射
這種方法主要是針對季節(jié)性過敏性鼻炎的，在花粉期前的三個月就開始注射，以在花粉期到來時能夠達到足夠濃度，有效防治過敏性鼻炎。在花粉期過后就可以停止注射了。
脫敏治療與哮喘
常用的脫敏治療方法有皮下注射脫敏治療和舌下含服脫敏治療。皮下注射脫敏治療為傳統(tǒng)的脫敏治療方法。舌下含服脫敏治療是近年來世界衛(wèi)生組織提倡的新療法，是在一段時間內，給病人服用特異性的脫敏藥物，藥物劑量從低開始，隨著療程劑量逐漸增加，在2-5周內達到預定的飽和劑量并維持一段時間，以刺激患者的免疫系統(tǒng)產生對該特定致敏原的耐受性，使患者即使在日常生活中再接觸到該致敏原，也不再產生哮喘癥狀。與皮下注射脫敏治療比較，舌下含服脫敏治療具有用藥方便、不受時間和場地的限制；給藥方式溫和、無須打針，更適于進行長期脫敏治療的患者，尤其適合兒童患者；療效與皮下注射脫敏治療相當；安全性更高，使用至今未發(fā)生過敏性休克。病人經1到3年的舌下脫敏治療后，能明顯減輕哮喘患者的發(fā)作次數及嚴重程度，部分患者更能達到完全無癥狀的狀態(tài)。更為重要的是所有患者均可大大減低使用激素的次數和劑量。
參看
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