胸主動脈弓動脈瘤
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【概述】
主動脈弓動脈瘤比較少見。由于病變位于主動脈的頭臂動脈分支起點部，手術操作比較復雜，手術過程中必需注意保持腦和心臟的血流灌注，避免產生缺血缺氧損害。
【治療措施】
主動脈弓動脈瘤的治療原則是切除主動脈弓動脈瘤，并作人造血管移植術，恢復主動脈及其主要分支的正常血流。手術期中必需注意保護心、腦、脊髓及內臟器官不發生缺血缺氧損害，具體保護措施有下述數種方法。
1. 人造血管臨時分流術 體表低溫麻醉，前胸中線切口，縱向鋸開胸骨，切開心包膜，查明動脈瘤近、遠段的范圍，游離動脈瘤近端和遠端的升、降主動脈。全身肝素化。先后部分鉗夾升主動脈壁和降主動脈壁，分別與一段經預凝處理的人造血管作端側吻合術，再在人造血管上縫接一根分叉人造血管，分別將兩個分叉與兩側頸總動脈作端側吻合術。這樣在阻斷主動脈弓血流時，血液可經人造血管從升主動脈流入降主動脈和兩側頸總動脈。在人造血管與升、降主動脈的吻合口與動脈瘤之間放置無創傷血管鉗阻斷動脈瘤血流，并在無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈根部放置阻斷鉗。切除動脈瘤后，再用長度和口徑合適的另一段人造血管替代主動脈弓。人造血管的兩端分別與升主動脈和降主動脈切端作對端吻合術。無名動脈、頸總動脈和左鎖骨下動脈的切端分別與人造血管上壁切口作端側吻合術。主動脈弓替換術完成后，先取除降主動脈阻斷鉗，排凈人造血管內殘存的氣體，再取除阻斷升主動脈、無名動脈、左頸總動脈和左鎖骨下動脈的血管鉗，恢復主動脈弓血流。最后拆除供臨時分流的人造血管，分別縫補升、降主動脈和兩側頸動脈切口。
⑴先在升、降主動脈間用一段經預凝處理的人造血管作端側吻合術，并在人造血管上縫接一根分叉人造血管，分別將兩個分叉與兩側頸總動脈作端側吻合術，然后鉗夾動脈瘤近遠端血管。
⑵切除主動脈弓動脈瘤，植入人造血管，去除血管鉗，恢復主動脈血流。最后拆除臨時分流的人造血管，分別縫別補升，降主動脈和兩側頸總動脈切口
⑶完成主動脈弓動脈瘤切除
1957年DeBakey應用人造血管臨時分流術替換主動脈弓獲得成功。此法適用于動脈瘤病變僅限于主動脈弓部而升主動脈和近段降主動脈血管壁正常，便于與人造血管施行端側吻合術的病例。此法可不需應用體外循環，但其主要缺點是需施行多個吻合口，有些吻合口拆除后又需縫補，手術操作困難復雜，所需時間很長，術后吻合口或縫補處出血的危險性增多，目前已很少應用。
2．體外循環結合頭臂動脈分支和冠狀動脈分別灌注法 在全身體外循環結合中等度低溫下施行手術。經右心房、右心耳切口于上、下腔靜脈內放入引血導管，或于右心房內放入單根引血導管。左心房內放入減壓導管，于股總動脈、右鎖骨下動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈和冠狀動脈分別插入給血導管，為了保證頭臂動脈和冠狀動脈分支得到合適的灌注壓力和流量，宜給每一根給血導管各自配備一個血泵，每根導管每分鐘灌注流量約為500ml。阻斷升、降主動脈和頭臂動脈分支后，切除主動脈弓動脈瘤；用一段人造血管替換主動脈弓。人造血管的兩端分別與升主動脈和降主動脈作對端吻合術。為了簡化手術操作，減少吻合口，可在升主動脈壁上方將頭臂動脈3個分支的起點處連同鄰近的升主動脈壁一起切下，與人造血管相應部位的切口作吻合術。
在全身體外循環下手術，經右心房、右心耳切口于上、下腔靜脈內放入引血導管。左心房內放入減壓導管，于股總動脈、右鎖骨下動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈和冠狀動脈分別插入給血導管，然后在阻斷升、降主動脈和頭臂動脈的情況下，切除主動脈動脈瘤和人造血管移植術。
3．體外循環結合深低溫和中斷灌注法 胸骨正中切口，切開心包，經右心房、右心耳切口放入上、下腔靜脈引血導管或于右心房內放入單根引血導管，左心房內放入減壓引流導管，股總動脈插入給血導管。開始體外循環即將體溫降至鼻咽溫約15～20℃。于動脈瘤近端升主動脈和頭臂動脈分支根部分別放置血管鉗阻斷血流。經升主動脈根部注入冷心臟停搏液。然后停止經股總動脈給血，約10秒鐘后阻斷靜脈引血導管，按主動脈弓動脈瘤病變的具體情況施行動脈瘤切除及人造血管移植術。動脈瘤病變局限于主動脈弓近段及下壁者可切除動脈瘤后用人造血管替換近段主動脈弓及其下壁，保留主動脈弓上壁及頭臂動脈分支。
袋狀主動脈弓下壁動脈瘤則可切開動脈瘤，顯露主動脈壁破口后，用織片縫補，再以動脈壁加固縫合。
動脈瘤病變范圍涉及整個主動脈弓者則需施行全弓替換術。鉗夾升主動脈及頭臂動脈分支后，為了減少操作難度和縮短手術時間，不必在動脈瘤外進行解剖分離，而在動脈瘤中部作縱切口，取除動脈瘤內血栓，注意勿使血栓碎屑落入降主動脈。選用的人造血管經預凝處理后，先在動脈瘤腔內與降主動脈作對端吻合術，用3-0Prolene縫線襯以小墊片作間斷褥式縫合或連續縫合。檢查吻合口無滲漏后，在人造血管上壁切開橢圓形窗口與頭臂動脈分支起點部及其周圍主動脈弓上壁作端側吻合術（圖6）。降主動脈及頭臂動脈分支與人造血管吻合術完成后，置病人于低頭體位，在靠近升主動脈端鉗夾人造血管，緩慢地恢復經股動脈給血并排凈人造血管內殘留氣體后，放松頭臂動脈分支阻斷鉗，開始體外循環復溫，修剪人造血管另端后，與升主動脈作對端吻合術。放松人造血管阻斷鉗，于升主動脈插入排氣針，排除氣體后再取除升主動脈阻斷鉗，檢查多處吻合口有無漏血，如有漏血需補縫數針。心臟搏動有力，體溫到達35℃以上，即可停止體外循環。修剪動脈瘤壁，用間斷縫線縫合切緣，使之緊緊包繞人造血管。拔除心腔及動脈插管，按常規操作結束手術，在深低溫下中斷體外循環灌注的安全時限以不超過45分鐘為宜。
【病因學】
主動脈弓動脈瘤的病因最常見的是動脈粥樣硬化。此外尚有囊性中層壞死、創傷和感染等，梅毒性主動脈炎引起的動脈瘤則甚少見。動脈瘤長大后即可壓迫鄰近的縱隔器官組織，如上腔靜脈、無名靜脈、肺動脈、氣管、支氣管、肺、左側喉返神經等。如動脈瘤穿破入肺動脈或體循環靜脈則形成動靜脈瘺，由于分流量很大，可產生心力衰竭而導致死亡。主動脈弓動脈瘤亦可穿破入心包腔、胸膜腔、氣管、支氣管而產生急性心臟壓塞或致死性出血。
【臨床表現】
主動脈弓動脈瘤壓迫鄰近的縱隔器官組織可產生呼吸困難、喘鳴、咳嗽、咯血、胸痛和聲音嘶啞等癥狀。上腔靜脈受壓迫則呈現頭面部和上肢靜脈怒張，左無名靜脈受壓迫則左上肢和左側頸靜脈怒張擴大，左上肢靜脈壓高于右上肢。體格檢查可發現前胸上部異常搏動和心臟雜音。左側聲帶麻痹，有時呈現充血性心力衰竭的體征。胸部X線檢查顯示上縱隔搏動性塊影，計算機斷層攝片有助于判明動脈瘤內是否含有血栓。主動脈造影不但可以顯示動脈瘤，明確診斷，并可判明動脈瘤的范圍，以及頭臂動脈分支是否受累。50歲以上病例尚需作選擇性冠狀動脈造影，以明確是否并有冠心病。
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