胰腺囊腺癌
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胰腺囊腺癌（Pancreatic cystadenocarcinoma）也屬于胰腺的增生性囊腫，可從胰腺囊腺瘤惡變而來。本病在臨床上十分罕見，僅占胰腺惡性腫瘤的1％。有關(guān)胰腺囊腺癌的最早文獻(xiàn)報道分別見于1911年Kaufman和1834年Lichenstem各自在德、美雜志上的報告。1963年，Cullen在Mayo醫(yī)院所有的240萬份在住院病歷中，共發(fā)現(xiàn)資料完整、可以確診的胰腺囊腺癌17例。截止1984年，Segessen統(tǒng)計在世界各國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中報道的胰腺囊腺癌僅100余例，我國均為散在的個案或少數(shù)的病例報告。
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胰腺囊腺癌的病因
胰腺囊腺癌的病因尚不清楚，最近的大量研究表明，胰腺囊腺癌的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。
1、吸煙 大量的研究支持胰腺囊腺癌與吸煙之間有密切聯(lián)系。吸煙引起胰腺囊腺癌的可能機制：①吸煙促使致癌物質(zhì)煙草特異性N-亞硝酸鹽分泌到膽管，隨后反流入胰管;②煙草特異性N-亞硝酸鹽對器官的特異性作用可隨血流入胰腺;③吸煙增加血脂水平，促發(fā)胰腺癌。吸煙者可能因細(xì)胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的實驗證實，保持足夠的葉酸和吡哆醛濃度，可減少與吸煙相關(guān)的胰腺囊腺癌的危險性。
2、飲酒 不同種族飲酒后其胰腺囊腺癌發(fā)病率亦有不同。
3、糖尿病 實驗研究表明，胰島素在體外或體內(nèi)能促使胰腺囊腺癌細(xì)胞生長。
4、慢性胰腺炎 流行病學(xué)和分子流行病學(xué)的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺囊腺癌。Friess的研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺囊腺癌可能存在某些聯(lián)系。
5、幽門螺旋桿菌(Hp) 研究顯示，胰腺囊腺癌患者中有Hp血清陽性結(jié)果，與對照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺囊腺癌有相關(guān)性。
6、非類固醇類抗炎藥(NSAID) 有研究顯示，服用阿司匹林的婦女，胰腺囊腺癌的發(fā)病率降低，但也有研究顯示，常規(guī)服用阿司匹林并不會降低胰腺囊腺癌的發(fā)生率，且胰腺囊腺癌發(fā)病風(fēng)險可能增大，
7、咖啡 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，咖啡能使患胰腺囊腺癌的危險增加4倍。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復(fù)并在DNA復(fù)制完成前誘導(dǎo)有絲分裂過程，是其致癌的主要原因。
胰腺囊腺癌的癥狀
胰腺囊腺癌的主要癥狀是上、中腹部隱痛或腰背痛，和上腹部腫塊。腹痛多不劇烈，有的病人僅為飽脹不適感;其他癥狀可有食欲下降、惡心、消化不良、體重減輕、黃疸等，少數(shù)病人可出現(xiàn)消化道出血;也有的病人平時無任何主訴，僅在剖腹手術(shù)或尸檢時意外發(fā)現(xiàn)本病的存在。
腹部腫塊似其大小，小者在上腹部剛能觸及，大者可充滿整個腹腔，甚至伸入盆腔。腹塊一般無觸痛，可呈囊性感或堅硬實性感。當(dāng)繼發(fā)囊內(nèi)出血時腹塊可驟然增大，腹痛加劇，觸痛明顯。國內(nèi)賴傳善等報道6例胰腺囊性腫瘤，均因上腹部腫塊和腹痛或腰背部疼痛而就診，其中3例有難以忍受的腰背痛者均為囊腺癌。當(dāng)腫瘤浸潤或壓迫膽總管時，可出現(xiàn)梗阻性黃疸。
由于胰腺囊腺癌的癥狀與體征多無特異性，尤其在腫塊較小階段，常造成臨床診斷方面的困難，使許多病人在就診時癥狀已存在數(shù)月或數(shù)年，甚至有長達(dá)15年者。Becker等報道，在最終確定胰腺囊腺癌的診斷之前，出現(xiàn)癥狀的時間為7個月至11年，平均為22個月。
胰腺囊腺癌的診斷
胰腺囊腺癌的檢查化驗
1.化驗檢查：
如果病人尿糖和血糖增高，葡萄糖耐量下降，有助于確立胰腺病變的價值。Strodel綜合報道的62例胰腺囊腺癌病人中，伴有糖尿病者占11%。
2.X線檢查：
在腹部平片上，可見囊壁鈣化影，其形態(tài)為圓形或月牙狀。Warshaw報道67例胰腺囊腫病人，其中7例有鈣化影者均為胰腺囊腺癌，而胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤病人多無鈣化灶。
上消化道鋇餐檢查，一般無特異性診斷價值，但是，如果有十二指腸環(huán)擴大、胃或橫結(jié)腸有移位者，可幫助推測腫塊的部位和大小。
靜脈腎盂造影也無特異性診斷價值，通過左腎的推移方向和壓迫程度，可以了解腫塊的部位、大小和生長方向。
3.B型超聲檢查：
可以顯示腫瘤的部位、大小及其與周圍器官之間的關(guān)系，有助于明確胰腺腫塊的囊、實性，囊腔的大小和多寡，囊內(nèi)容物、囊壁及其間隔等的結(jié)構(gòu)和形態(tài)的特征，為診斷與鑒別診斷提供重要依據(jù)。
4.腹部CT：
可以較清楚地顯示腹部腫塊的部位、大小與周圍臟器之間的關(guān)系；CT可顯示囊腫為孤立性或者是多房性的，后者常是胰腺囊腺瘤或囊腺癌的可靠征象；CT還能提示癌腫有無肝臟或腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如果存在轉(zhuǎn)移性病灶，則支持胰腺囊腺癌的診斷。
可以確定腫瘤的形態(tài)、大小和所在器官。由于胰腺囊腔癌具有較豐富的血液供應(yīng)，可資與無血運的胰腺假性囊腫以及血運不豐富的胰腺癌相區(qū)別。胰腺囊腺腫瘤動脈造影的主要征象有：①圍繞病變區(qū)大血管的壓迫、移位、扭曲、牽張和不規(guī)則。②血供較豐富，瘤體區(qū)充血，表現(xiàn)為造影劑在毛細(xì)血管內(nèi)淤積。③某些血管包埋在腫瘤組織中，并受病變浸潤性累及者，提示腫瘤為惡性可能。④動-靜脈分流。⑤靜脈回流受阻。⑥病變區(qū)無血管或低血管化者，也不能完全排除囊腺腫瘤。Warshaw等對11例胰腺囊腔癌病人進(jìn)行動脈造影檢查，僅有2例具有豐富的血供，而10例囊腺瘤病人也只有4例屬于血供豐富者；另外19例囊腺腫瘤的動脈造影均是少血供的。
6.逆行胰膽管造影（ERCP）檢查：
在診斷困難時，應(yīng)用ERCP檢查有助于排除慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫和導(dǎo)管內(nèi)癌，但是對囊腺癌與囊腺瘤的鑒別無很大幫助。約有70%的胰腺假性囊腫病人胰管與囊腫相通；胰腺癌可表現(xiàn)為胰腺導(dǎo)管狹窄或梗阻。Warshaw等報道有50%的胰腺囊腺癌病人的胰管造影圖像正常，33%的病人其主胰管環(huán)繞腫瘤屈曲成弓狀。
粘液性胰管擴張（mucinous ductal ectasia）是一種新近才被認(rèn)識到的癌前病變征象。當(dāng)胰管上出現(xiàn)乳頭狀增生并產(chǎn)生大量粘液時，由于粘液充填了主胰管，可以誘發(fā)梗阻性胰腺炎。這種損害累及部分或全部胰腺，病變進(jìn)一步加重即可發(fā)生互管擴張。在作逆行胰管插管造影時，在胰管開口處可以看到有粘液流出，而在逆行胰管造影片上能顯示這些膨大擴張的胰管。
7.經(jīng)皮胰腺囊腫細(xì)針穿刺抽液檢查：
通過經(jīng)皮胰腺囊腫細(xì)針穿刺，抽取囊內(nèi)液體測定淀粉酶、癌胚抗原、CA19-9以及作細(xì)胞學(xué)檢查，有助于鑒別囊腫的性質(zhì)。穿刺時可借助放射學(xué)、B型超聲和CT引導(dǎo)，也可以作術(shù)中直接穿刺抽液。胰腺假性囊腫和潴留性囊腫的囊液淀粉酶含量極高，而囊性腫瘤者淀粉酶多不升高。而胰腺粘液性囊腫（囊腺瘤或囊腺癌）的囊液癌胚抗原值明顯高于假性囊腫和漿液性囊腫者。Ferrer報告1例胰腺囊腺癌，剖腹手術(shù)時血漿癌胚抗原為200μg/ml，腫瘤切除后癌胚抗原降到正常，囊液中癌胚抗原比正常血漿水平高10萬倍。由于癌胚抗原來源于能分泌粘液的柱狀上皮，無論囊腺瘤還是囊腺癌，都能產(chǎn)生大量的癌胚抗原，故對于鑒別良、惡性無甚幫助。
最近，Rubin報道測定囊腫內(nèi)容物的CA15-3蛋白表達(dá)可以鑒別良、惡性胰腺粘液性囊性腫瘤。CA15-3是一種400KDa以上的粘蛋白，存在于乳脂肪球膜和包括胰腺在內(nèi)的多處腺癌內(nèi)。作者經(jīng)皮穿刺抽得胰腺囊腫的囊內(nèi)液，應(yīng)用單克隆抗體115-D8和DF-3放免分析法測定CA15-3的濃度。正常值為0～30IU/ml；6例胰腺囊腺癌的囊液CA15-3值為40～392IU/ml；3例粘液性囊腺瘤的平均值為4.7IU/ml（0～14IU/ml），5例漿液性囊腺瘤的平均值為9.2IU/ml（0～32IU/ml），6例假性囊腫的平均值為15.3IU/ml（0～66IU/ml）。后面3組胰腺良性囊性病變的CA15-3平均值為10.6IU/ml，明確低于胰腺囊腔癌的CA15-3平均值。測定囊液CA15-3鑒別胰腺的良惡性囊性病變的敏感性為100%，特異性也達(dá)100%（P＜0.01）。
胰腺囊腺癌的鑒別診斷
1.潴留性囊腫：一般為單房性，沒有包膜，其體積一般較小，且囊腫有時大時小的特點。囊壁由單層立方扁平上皮被覆，囊壁外常為慢性胰腺炎病變，有導(dǎo)管阻塞，且常伴有胰結(jié)石癥等。囊內(nèi)液中炎性滲出成分不多，而胰淀粉酶常呈強陽性反應(yīng)。
2.囊腺瘤：有纖維組織間隔與包膜，可發(fā)生玻璃樣變性及鈣鹽沉著，鄰近包膜的胰腺組織因受壓迫而萎縮；導(dǎo)管和腺泡可因阻塞而擴張，囊腔大小較小，囊壁中無炎性細(xì)胞浸潤；囊壁被覆上皮為單層扁平細(xì)胞、立方狀細(xì)胞或高柱狀細(xì)胞；單層扁平上皮者應(yīng)與淋巴管瘤或毛細(xì)血管瘤相鑒別，前者嗜銀染色陽性，而后兩者嗜銀染色均為陽性。被覆柱狀上皮的囊腺瘤惡變的可能性較大，而乳頭狀囊腺瘤可以視為癌前期病變。囊腺瘤惡變時，有乳頭明顯增生，細(xì)胞呈明顯的異形性，表現(xiàn)為核大、核深染、核分裂相增多，有病理性核分裂、腺管共壁、背靠背等惡性特征。
3.胰腺癌：胰腺癌阻塞了胰腺導(dǎo)管時，其遠(yuǎn)側(cè)胰管可以擴張呈囊狀，但這種囊腫一般不大，囊腔與腺管相通，囊內(nèi)含有血性液體或清亮稀薄液體，并含有胰酶類。
胰腺囊腺癌的并發(fā)癥
胰腺囊腺癌的預(yù)防和治療方法
主要針對病因預(yù)防，戒煙控酒，少和咖啡，多吃新鮮蔬菜和水果都能有效預(yù)防胰腺囊腺癌的發(fā)生或降低胰腺囊腺癌的發(fā)病率。
胰腺囊腺癌的西醫(yī)治療
1.手術(shù)切除胰腺囊腺癌，包括腫瘤所在部位的部分正常胰腺，是治療本病唯一有效的方法。由于大部分胰腺囊腺癌的粘連較輕，即使有明顯粘連也容易分離，因此，除非癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移、全身情況極差、重要臟器被累及等情況之外，原則上都應(yīng)爭取行根治性切除。根據(jù)病變的部位和范圍、癌腫與鄰近臟器的關(guān)系、以及轉(zhuǎn)移和浸潤程度的不同，可分別選擇單純囊腫摘除術(shù)、胰體尾加脾臟切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)或全胰切除術(shù)等不同術(shù)式。在手術(shù)過程中應(yīng)盡可能使囊腫保持完整，一旦囊壁破潰，將導(dǎo)致腹腔內(nèi)的種植性轉(zhuǎn)移。
2.在胰腺囊腺癌的治療過程中，較容易犯的錯誤有：①對手術(shù)切除腫瘤的難度估計過高，使一些經(jīng)過努力可以行根治性切除的腫瘤，只作了姑息性和切除術(shù)或囊腫引流術(shù)。②僅根據(jù)術(shù)中少量囊腫組織的冰凍切片檢查，就輕易地診斷為胰腺假性囊腫、潴留性囊腫和囊腺瘤，并因而施行囊腫內(nèi)、外引流術(shù)。在國內(nèi)、外的文獻(xiàn)資料中，都有胰腺假性囊腫或囊腺瘤經(jīng)不完全切除或引流術(shù)后，發(fā)展為囊腺癌的病人。不能排除其中有的病人在最初手術(shù)時即為癌腫，但當(dāng)時未能被發(fā)現(xiàn)的可能。因此，對病變性質(zhì)一時難以確定的胰腺囊性腫塊，尤其是粘液性囊腫者，應(yīng)按胰腺囊腺癌的治療原則處理，切除腫塊及其所在部位的部分胰腺組織。對于胰腺囊腺癌，切不可輕易行囊腫內(nèi)引流或外引流術(shù)，不然不但達(dá)不到手術(shù)治療的目的，反而會增加囊腫感染的機會，貽誤根治性手術(shù)的時機。
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