胃穿孔
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胃穿孔是潰瘍病患者最嚴重的并發癥之一。病人的胃穿孔主要是暴飲暴食所致，暴飲暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加，而很容易誘發胃穿孔。
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疾病概述
胃穿孔治療不及時就可死亡。潰瘍病人進食不能快，要細嚼慢咽，平時也不能過饑。粗糙、過冷、過熱和刺激性大的食品，如辣椒、胡椒、濃茶等要避免，同時戒煙、酒。疼痛劇烈時可進食一段時間豆漿或牛奶等，吃多餐，每天5～8次，病情好轉后可改稀飯和面條，逐步回到正常飲食。
疾病病因
胃穿孔最常見的原因是消化性潰瘍。由于潰瘍不斷加深，穿透肌層，漿膜層，最后穿透胃或十二指腸壁而發生穿孔。穿孔后可發生幾種不同后果。如穿孔前潰瘍底已與胰肝等鄰近臟器發生粘連，形成穿透性潰瘍，此為慢性穿孔，少數病例潰瘍底與橫結腸粘連，穿孔后形成胃結腸瘺。以上兩種情況大多發生在胃，十二指腸后壁潰瘍穿孔，如潰瘍穿孔后迅速與大網膜或附近臟器發生粘連，則可穿孔周圍形成膿瘍。
疾病癥狀
一、腹痛
突然發生劇烈腹痛是胃穿孔的最初最經常和最重要的癥狀。疼痛最
初開始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或燒灼樣痛，一般為持續性，但也有陣發生性加重。疼痛很快擴散至全腹部，可擴散到肩部呈刺痛或酸痛感覺。
二、休克癥狀
穿孔初期，患者常有一定程度休克癥狀，病情發展至細菌性腹膜炎和腸麻痹，病人可再次出現中毒性休克現象。
三、惡心、嘔吐
約有半數病人有惡心、嘔吐，并不劇烈，腸麻痹時嘔吐加重，同時有腹脹，便秘等癥狀。
四、其他癥狀
并發癥
1、休克穿孔后劇烈的化學性刺激可引起休克癥狀。病人出現煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩等表現。隨著 腹痛程度的減輕，情況可趨穩定。此后，隨著細菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴重者可發生感染(中毒)性休克。
2、急性腹膜炎全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。實驗室檢查：可見白細胞增高，一般急性穿孔的病例，白細胞計數在1.5萬～2萬/mm3之間，中性白細胞增加；血紅蛋白與紅細胞計數因有不同程度的脫水，亦都升高。試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔。
疾病檢查
1.體格檢查：腹壁壓痛，反跳痛、肌緊張腹膜炎癥狀，肝濁音區縮小或消失。
2.腹腔穿刺抽出膿性液體，診斷結果較為明確。
3.X線，B超，CT檢查，確診疾病。
胃腸道穿孔及診斷
一、病因病理
胃穿孔的口徑以3～6mm多見，最小者似針尖，超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指
腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側。胃潰瘍的位置愈高，預后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔，病死率可達80%。大彎側的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內容引起的化學性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質，以及病人的健康狀態與反應性強弱。一般經8～12h后，轉變為細菌性腹膜炎，若注入腹腔的內容物完全無菌，甚至24h后腹腔滲出液培養仍為陰性。腹膜炎發生后，不論是化學性或細菌性，勢必引起滲出反應。注入腹腔的內容愈多，刺激性愈強和時間愈長，則腹腔內滲液愈多，炎癥愈明顯，并發腸麻痹愈嚴重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前，周圍已經愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應；如穿入小網膜腔，由于漏出量很少，經網膜包裹后形成小網膜腔膿腫；如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無炎癥反應。
二、臨床表現
1、相關介紹
胃、十二指腸潰瘍向深部發展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見并發癥，但比出血要少一半，約占潰瘍病住院治療病人的20%～30%。潰瘍病穿孔根據其臨床表現可分為急性、亞急性和慢性3種。穿孔的類型主要取決于潰瘍的部位，其次決定于潰瘍發展的進程與周圍組織器官。如潰瘍位于胃或十二指腸的游離面，前壁或上下緣，往往產生急性穿孔，胃與十二指腸內容物流入游離腹腔，引起急性腹膜炎。穿孔甚小或很快被堵塞，尤其是在空腹時發生，腹腔污染僅限于右上腹部，這種穿孔常稱亞急性穿孔。潰瘍位于胃或十二指腸的后壁，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制，或被包裹在小網膜囊內，稱穿透性潰瘍或包裹性穿孔，屬于慢性穿孔。后襞的潰瘍穿入胰腺，往往侵蝕血管，故常并發出血。臨床多見的類型，為急性穿孔，其次是亞急性穿孔。
2、發病前
穿孔發生之前數天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛，這并非潰瘍發展迅速，而是早已存在，臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發作的時間和地點以及當時的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據胃腸內容在腹腔擴散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛；刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺右肩胛骨下方疼痛；刺激小網膜腔，病人僅覺相應下背痛。當胃腸內容彌散至全腹時，則引起全腹持續性劇痛。由于大量胃腸內容是沿右結腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發作后，伴隨惡心、嘔吐；若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍病穿孔有提示意義。“出血的潰瘍很少穿孔而穿孔的潰瘍很少出血”，這是Finsterer的格言，事實上并不見得完全正確。
由于在不同的時期有不同的臨床表現，故可分為以下3期：
3、初期
初期在發生穿孔的初期，往往出現戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經循環系統的立即反射，可產生神經性或原發性休克。病人面色蒼白，四肢發涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉。
2、反應期
反應期約1～4h以后，腹痛減輕，病人主觀感覺良好，自認為危機已過，如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖，面色恢復常態，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。
3、腹膜炎期
腹膜炎期一般穿孔12h以后，多轉變成細菌性腹膜炎，臨床表現與任何原因引起的細菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發展到真正休克。體征呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進入細菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結腸位于肝與前腹壁之間時，亦出現鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在，可令病人左側臥位，如于側腹肝區仍叩出鼓音，則可否定為橫結腸積氣造成之假象，能進一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節段腸蠕動，則仍能聽到少量腸鳴音，或低調氣過水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。亞急性穿孔的臨床表現一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛，而程度亦較過去為重，且限于一個小的范圍內。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。
三、影像學表現
胃腸道穿孔的主要X線表現是氣腹即腹膜腔內出現游離氣體。關于氣腹的顯示方法，一般是采用透視與照片檢查。尤其是少量氣腹的顯示則尤為重要，如病情允許，立
位透視并轉動體位觀察，此時往往能顯示膈下新月形的游離氣體的存在，因為氣體總是具有浮游到腹腔最高處去的傾向，確定了膈下游離氣體后，應即時照片以供臨床參考。
在病情危重而不能坐或站立時，可采用仰臥側位投照，此時氣體可上升至前腹側壁，可以見到腹壁與肝和腸之間有氣層，使肝前下緣和腸外壁顯示。
如情況只允許照仰臥位片時，只要能詳細地認真閱片，亦可能發現有價值的征象：
一是見到明確的腹腔內臟器（胃腸和肝脾）的外壁；
二是腹腔內某些韌帶（如肝臟前力的鐮狀韌帶）的明確顯示。見到這些征象
應考慮有氣腹存在。如無氣腹發現而臨床又高度提示有急性胃腸道穿孔時，必要時可經胃管抽吸胃液后注入空氣約300ml，則空氣可從穿孔處逸出形成膈下游離氣體，有助了胃、十二指腸潰瘍穿孔的診斷。
長期以來，氣腹是放射醫師診斷胃腸道穿孔的依據并為臨床醫師所接受。但氣腹并不一定都是胃腸道穿孔或破裂所引起，亦可見于腹部手術后，子宮及附件穿破，產氣細菌腹內感染和腸氣囊腫并發破裂等。
四、鑒別診斷
胃腸道穿孔引起的氣腹需與正常解剖變異間位結腸鑒別。透視下轉動體位可以鑒別。
胃腸道穿孔的傳統診斷方法為攝取腹部X線平片，觀察膈下、腹壁下有無游離氣
體，以此作為主要診斷依據，但是準確性有限。
疾病治療
一、應急方法
由于情緒波動或暴飲暴食之后，胃潰瘍患者很容易并發胃穿
孔，一旦發生相關癥狀，應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前，應做到以下幾點：
（1）不要捂著肚子亂打滾，應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。
（2）如果醫護人員無法及時到達，但現場又有些簡單醫療設備，病人可自行安插胃管。具體方法：將胃管插入鼻孔，至喉嚨處，邊哈氣邊用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西，這樣能減輕腹腔的感染程度，為病人贏得治療時間，記住此時病人也必須朝左側臥。
二、疾病治療
胃穿孔的嚴重之處在于穿孔之后大量胃腸液流入腹腔，引起化學性或細菌性腹膜炎以及中毒性休克等，如不及時搶救可危及生命。無腹膜炎發生的小穿孔，可采用保守療法，禁食，放置鼻胃管抽吸胃內容物，輸液補充水與電解質，應用抗菌藥物預防腹腔繼發感染。飽餐后穿孔，常有彌漫性腹膜炎，需在6~12小時內進行急診手術。慢性穿孔，進展較緩慢，穿孔至毗鄰臟器可引起粘連和瘺管，亦常需外科手術治療。
急救措施
胃潰瘍患者很容易并發胃穿孔，一旦發生上述癥狀，應立即考慮到胃穿孔的可能。在救護車到達之前，應做到以下幾點：
1、不要捂著肚子亂打滾，應朝左側臥于床。理由是穿孔部位大多位于胃部右側。朝左臥能有效防止胃酸和食物進一步流向腹腔以致病情加劇。
2、如果醫護人員無法及時到達，但現場又有些簡單醫療設備，病人可自行安插胃管。具體方法：將胃管插入鼻孔，至喉嚨處，邊哈氣邊用力吞咽，把胃管咽入胃中。然后用針筒抽出胃里的東西，這樣能減輕腹腔的感染程度，為病人贏得治療時間，記住此時病人也必須朝左側臥。
術后護理
一、注意事項
避免刺激，主要是太過辛辣的食品，最好是流食堅持一段時間。注意腹部的保暖，尤其是夜間；多吃一些易消化的食物，少吃多餐。
1.應規律進餐，可以少量多次，并避免粗糙、過冷、過熱和刺激性大的飲食如辛辣食物、濃茶、咖啡等。
2.戒煙限酒。
3.緩解精神緊張。
4.必要時使用藥物促使潰瘍加速愈合。有些藥物能夠使胃酸分泌減少，有些藥物會給潰瘍面敷上一層諸如鋁鹽或蛋白質的保護膜；應禁用能損傷胃粘膜的藥物如阿司匹林，消炎痛，保泰松等。
二、建議食品及食用方法
1.螺旋藻。食用螺旋藻后，螺旋藻能夠迅速分解成細微粒子，緊貼在胃和十二指腸的粘膜上，形成一層保護膜，由此促進粘膜再生，修復已損傷的粘膜，使胃部倍感舒適。
3.優質蛋白。優質蛋白中含有全面、豐富、均衡的必需氨基酸，可以很好地解決胃部營養的滋補問題。
食用方法：
1.輕度潰瘍：每日螺旋藻4粒，磷脂4粒，優質蛋白1包，每天早晨食用，以上食品一次連續食用60天。
2.重度潰瘍：每日螺旋藻5~10粒，磷脂5~15粒，每日分兩次食用，以上食品一次連續食用90~180天。
三、急性胃炎
一、過去多有典型的胃病史。就是心窩部有規律性燒灼樣痛、反酸、噯氣，進食或服堿性藥后疼痛可緩解。有的經醫院檢查已確診為潰瘍病，近日多因飲食不節、受涼或精神緊張等原因使胃病復發。
二、感到心口窩部持續劇烈刀割樣疼痛，并迅速蔓延到右下腹或全腹部。
三、腹痛同時伴有惡心嘔吐，病人常用面色蒼白、四肢發涼、出冷汗、心慌氣短、脈搏快而弱、血壓下降等表現。
四、因腹膜受刺激，全腹部有壓痛，腹部硬如木板，按壓腹部的手突然抬起，腹痛劇烈難忍。急性胃穿孔的處理要根據病人的年齡、潰瘍病史長短、估計流出消化液少，可能穿孔小，閉合可能性大，可先行非手術治療。
如果病人年齡大、病史長，穿孔不易閉合，即使閉合也易復發，或者在非手術治療中，病情加重，應進行手術治療。
疾病預防
1.少吃油炸食物：因為這類食物不容易消化，會加重消化道負擔，多吃會引起消化不良，
還會使血脂增高，對健康不利；
2.少吃腌制食物：這些食物中含有較多的鹽分及某些可致癌物，不宜多吃；
3.少吃生冷食物刺激性食物：生冷和刺激性強的食物對消化道黏膜具有較強的刺激作用，容易引起腹瀉或消化道炎癥；
4.規律飲食：研究表明，有規律地進餐，定時定量，可形成條件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；
5.定時定量：要做到每餐食量適度，每日餐定時，到了規定時間，不管肚子餓不餓，都應主動進食，避免過饑或過飽；
6.溫度適宜：飲食的溫度應以“不燙不涼”為度；
7.細嚼慢咽：以減輕胃腸負擔。對食物充分咀嚼次數愈多，隨之分泌的唾液也愈多，對胃黏膜有保護作用；
8.飲水擇時：最佳的飲水時間是晨起空腹時及每次進餐前1小時，餐后立即飲水會稀釋胃液，用湯泡飯也會影響食物的消化；
9.注意防寒：胃部受涼后會使胃的功能受損，故要注意胃部保暖不要受寒；
10.避免刺激：不吸煙，因為吸煙使胃部血管收縮，影響胃壁細胞的血液供應，使胃黏膜抵抗力降低而誘發胃病。應少飲酒，少吃辣椒、胡椒等辛辣食物；
11.補充維生素C：維生素C對胃有保護作用，胃液中保持正常的維生素C的含量，能有效發揮胃的功能，保護胃部和增強胃的抗病能力。因此，要多吃富含維生素C的蔬菜和水果。
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