腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水
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疾病名稱：腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水
藥物療法：抗結(jié)核藥物；腎切除術(shù)；乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)；輸尿管造口術(shù)；直腸膀胱術(shù)；回腸膀胱術(shù)；膀胱鏡行輸尿管擴(kuò)張術(shù)；輸尿管口切開術(shù)；輸尿管重植術(shù)；腎切除術(shù)
目錄 |
基本概況
對(duì)側(cè)腎積水是腎結(jié)核的晚期并發(fā)癥，由膀胱結(jié)核引起。根據(jù)國(guó)內(nèi)資料的統(tǒng)計(jì)1959年在1，334例腎結(jié)核病例中繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占16％。1962年在4，748例腎結(jié)核病例中繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水者占13.4％?！ ?/p>
診斷方法
凡是臨床上表現(xiàn)為晚期腎結(jié)核的病例，特別是有嚴(yán)重的膀胱結(jié)核者，均應(yīng)考慮到對(duì)側(cè)腎積水面作進(jìn)一步檢查。
（1）酚紅試驗(yàn)
由于腎積水時(shí)排出的酚紅在擴(kuò)大的腎盂中被稀釋并停留較長(zhǎng)時(shí)間，因此出現(xiàn)酚紅排出量倒置或排出量減少現(xiàn)象，即前兩次尿標(biāo)本中酚紅含量很低，而后兩次尿標(biāo)本中酚紅含量反較高。腎積水嚴(yán)重時(shí)酚紅排出總量亦可減少。
（2）延遲排泄性尿路造影
由于腎機(jī)能減退及造影劑為潴留尿稀釋，故常規(guī)尿路造影時(shí)多不能顯示積水的影象。如能根據(jù)酚紅排出情況延遲X線攝片時(shí)間，可顯示腎積水。若有條件進(jìn)行大劑排泄性尿路造影，結(jié)果更為滿意。
（3）腎穿刺造影術(shù)
由于膀胱病變嚴(yán)重，或輸尿管口狹窄，無(wú)法進(jìn)行逆行腎盂造影；同時(shí)又因腎機(jī)能減退，排泄性尿路造影往往不顯影，如膀胱又無(wú)逆流時(shí)，腎穿刺造影是唯一可靠的診斷方法。這種方法一方面可根據(jù)抽得尿液的性質(zhì)作診斷；另一方面可根據(jù)造影結(jié)果來(lái)鑒別是雙側(cè)腎結(jié)核抑為一側(cè)腎結(jié)核對(duì)側(cè)腎積水。
（4）膀胱回流造影
如有膀胱輸尿管逆流時(shí)可用膀胱回流造影術(shù)顯示腎和輸尿管的情況。檢查時(shí)最好用稀釋一倍的靜脈造影劑，并加入抗菌素預(yù)防上行性感染?！ ?/p>
治療措施
（1）腎結(jié)核的治療：一般都需在抗結(jié)核藥物的配合下施行腎切除術(shù)。
（2）膀胱結(jié)核的治療：患者經(jīng)患腎切除及抗結(jié)核治療后膀胱結(jié)核可能逐漸好轉(zhuǎn)，但由于這類病人的膀胱結(jié)核均較嚴(yán)重，常易導(dǎo)致膀胱攣縮。須用擴(kuò)大膀胱容量的方法來(lái)治療。擴(kuò)大膀胱容量的常用方法是回腸或乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，由于回腸膀胱擴(kuò)大術(shù)后尿內(nèi)混有粘液多。易并發(fā)尿路結(jié)石，且在長(zhǎng)期隨診中出現(xiàn)回腸擴(kuò)張，影響排空，故目前均采用乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。如膀胱攣縮并發(fā)尿道狹窄時(shí)則需施行尿流改道術(shù)，如輸尿管造口術(shù)，直腸膀胱術(shù)，回腸膀胱術(shù)等。
（3）腎和輸尿管積水的治療：腎和輸尿管積水的治療決定于引起的積水的原因。治療時(shí)最關(guān)鍵的問(wèn)題是膀胱有無(wú)攣縮。如膀胱無(wú)攣縮，梗阻的原因是輸尿道口狹窄或輸尿管下段狹窄，則治療較為簡(jiǎn)單，療效也較好。輕度者可經(jīng)膀胱鏡行輸尿管擴(kuò)張術(shù)。狹窄較重時(shí)可作輸尿管口切開或輸尿管重植術(shù)。如有膀胱攣縮則適應(yīng)作乙狀結(jié)腸膀胱擴(kuò)大術(shù)，同時(shí)將輸尿管移植到腸管。
（4）腎結(jié)核和腎積水治療的先后問(wèn)題：腎結(jié)核和腎積水治療的先后決定于腎積水和腎功能損害的程序及需要解除梗阻的迫切性。在一般病例如腎機(jī)能較好，應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行患腎切除術(shù)，使病人情況進(jìn)一步改善后再治療腎積水。如腎積水嚴(yán)重，腎機(jī)能很差，或繼發(fā)感染時(shí)，則應(yīng)在抗結(jié)核藥物的配合下先行積水側(cè)腎造瘺術(shù)，待病人情況好轉(zhuǎn)后再行患腎切除術(shù)。
發(fā)病機(jī)理
（1）輸尿管口狹窄：當(dāng)膀胱結(jié)核發(fā)展到纖維化時(shí)，對(duì)側(cè)輸尿管口可由于疤痕形成而發(fā)生狹窄，阻礙了對(duì)側(cè)腎的尿液引流，使對(duì)側(cè)腎和輸尿管發(fā)生積水。
（2）輸尿管下段狹窄：對(duì)側(cè)輸尿管口附近的結(jié)核病變可經(jīng)粘膜表面直接蔓延或粘膜下層的浸潤(rùn)，使輸尿管口以上的一段輸尿管亦因疤痕形成而發(fā)生狹窄，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管積水。
（3）輸尿管口閉合不全：正常輸尿管由于在膀胱壁中的有斜行的壁間段所具有括約肌的作用，在膀胱收縮時(shí)可阻止尿液回流至尿管和腎盂。輸尿管口周圍的結(jié)核病變可由于纖維化使管僵硬而失去括約肌作用，導(dǎo)致輸尿管口閉合不全。因此，膀胱內(nèi)尿液經(jīng)?？赡媪鞯綄?duì)側(cè)尿管和腎盂內(nèi)，引起腎和輸尿管積水。
（4）膀胱攣縮：嚴(yán)重的膀胱結(jié)核最后必然造成膀胱攣縮。膀胱攣縮使膀胱失去在充盈過(guò)程中逐漸擴(kuò)大容量而維持正常膀胱壓力的能力，造成膀胱內(nèi)壓力很高，特別在膀胱有炎癥時(shí)，經(jīng)常刺激膀胱收縮，使壓力更高。膀胱內(nèi)的長(zhǎng)期高壓狀態(tài)可阻礙腎盂和輸尿管的尿液引流或造成膀胱尿逆流至輸尿管和腎盂，引起對(duì)側(cè)腎和輸尿管積水。
以上四種病變往往是合并存在的。腎結(jié)核繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水主要是由于輸尿管下端的機(jī)械性梗阻，尿液逆流，和膀胱高壓三個(gè)因素所造成。腎積水嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮，腎功能減退，亦較易發(fā)生繼發(fā)感染?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
腎結(jié)核繼發(fā)對(duì)側(cè)腎積水的臨床癥狀與一般晚期腎結(jié)核無(wú)不同，主要是嚴(yán)重膀胱結(jié)核的癥狀，表現(xiàn)為顯著尿頻，常有尿失禁、排尿疼痛、尿如米湯樣、并有不同程度的血尿。
對(duì)側(cè)腎積水達(dá)相當(dāng)程度時(shí)，在上腹部可出現(xiàn)腫塊和輕度腰痛，但常不引起病人的注意。
腎積水嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)慢性腎機(jī)能不全癥狀。繼發(fā)感染時(shí)出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染癥狀。
少數(shù)病例可出現(xiàn)膀胱尿逆流癥狀，即膀胱脹滿或排尿時(shí)感腰部脹痛?！ ?/p>
引發(fā)癥狀
尿路結(jié)石
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