腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征
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腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征(tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome， TINU)是一種新發(fā)現(xiàn)的累及腎和眼的綜合征，多發(fā)生于青少年女性，腎臟表現(xiàn)為特發(fā)性急性腎小管間質(zhì)性腎炎，眼部主要表現(xiàn)為雙側(cè)非肉芽腫性前葡萄膜炎。
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腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的病因
(一)發(fā)病原因
此綜合征的病因目前尚不清楚。盡管有人在患者血清中檢出抗弓形蟲抗體、抗衣原體抗體和抗EB病毒抗體，但沒有獲得其他作者的支持，有關(guān)感染因素在此綜合征發(fā)病中的作用仍需進(jìn)一步確定。一些患者雖然在患病前曾使用抗生素或非甾體消炎藥，但臨床表現(xiàn)也不支持該病是由藥物引起的觀點(diǎn)。最近有研究顯示此病與HLA-DR14抗原有相關(guān)性，提示此病發(fā)生中可能有免疫遺傳因素參與。
(二)發(fā)病機(jī)制
發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。血清學(xué)檢查和腎活組織檢查結(jié)果提示它是一種免疫性疾病，因?yàn)榛颊呒扔?a href="/w/%E4%BD%93%E6%B6%B2%E5%85%8D%E7%96%AB" title="體液免疫">體液免疫異常又有細(xì)胞免疫異常，但更多的證據(jù)顯示T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在其發(fā)生中起著重要作用：①腎間質(zhì)浸潤(rùn)的細(xì)胞主要為T淋巴細(xì)胞;②偶爾見到肉芽腫性炎癥;③熒光素標(biāo)記抗體檢查未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物的沉積;④對(duì)糖皮質(zhì)激素一般有很好的反應(yīng)。但有關(guān)細(xì)胞免疫和體液免疫在此綜合征中的確切作用尚有待進(jìn)一步研究。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的癥狀
1.全身表現(xiàn) 患者的癥狀主要有發(fā)熱(53%)、體重減輕(47%)、乏力和不適(44%)、食欲減退(28%)、腹痛(28%)、關(guān)節(jié)疼痛或肌肉疼痛(17%)、惡心、嘔吐、頭痛等。這些非特異性癥狀往往出現(xiàn)在腎臟疾病前1個(gè)月。腎臟損害主要表現(xiàn)為多尿、尿頻、蛋白尿、血糖正常性(腎性)糖尿、氨基酸尿、顯微鏡下血尿、尿中出現(xiàn)白細(xì)胞、管型等，尿中β2-微球蛋白也升高。一些患者可有血清尿素氮和肌酐水平升高，通常無高血壓。此種腎炎對(duì)糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑一般有很好的反應(yīng)，但是此綜合征可進(jìn)展為慢性炎癥，甚至發(fā)生腎功能衰竭。
2.眼部表現(xiàn) 此綜合征的眼部表現(xiàn)主要為葡萄膜炎，通常出現(xiàn)于腎臟損害數(shù)周或數(shù)月之后。對(duì)患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，屬此種情況者占65%，21%的患者葡萄膜炎與間質(zhì)性腎炎同時(shí)發(fā)生，15%的患者的葡萄膜炎發(fā)生于腎臟損害之前。
患者多有眼紅、眼痛(77%)，其他癥狀有視物模糊或視力下降、畏光，葡萄膜炎典型地表現(xiàn)為雙側(cè)急性非肉芽腫性前葡萄膜炎，約15%表現(xiàn)為單側(cè)受累，9%為雙眼交替發(fā)病。眼科檢查可發(fā)現(xiàn)睫狀充血、輕度至重度的前房炎癥反應(yīng)(前房炎癥細(xì)胞和閃輝)，偶爾出現(xiàn)房水纖維素性滲出、虹膜結(jié)節(jié)。
葡萄膜炎還可表現(xiàn)為雙側(cè)肉芽腫性前葡萄膜炎;此外還可出現(xiàn)全葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎。有報(bào)道，患者最初可表現(xiàn)為雙側(cè)前葡萄膜炎，以后炎癥向后蔓延，引起中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎，出現(xiàn)睫狀體平坦部雪堤樣改變、玻璃體炎癥細(xì)胞和混濁、黃斑囊樣水腫、局灶性或多灶性脈絡(luò)膜炎、視盤水腫和視盤出血、視網(wǎng)膜血管鞘、視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜瘢痕形成等。一些患者偶爾可出現(xiàn)干眼、鞏膜外層炎等。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征易于復(fù)發(fā)。對(duì)隨訪2年以上的50例患者的觀察發(fā)現(xiàn)，54%的患者有葡萄膜炎復(fù)發(fā)，少數(shù)患者可呈現(xiàn)慢性經(jīng)過。其中還可出現(xiàn)炎癥的多次急性加劇，年齡小的患者(20歲以下)易于出現(xiàn)此種慢性炎癥。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征目前尚無滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Mandeville等擬定了一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定了急性間質(zhì)性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和葡萄膜炎的特征。根據(jù)診斷的參數(shù)，將其判定為確定型腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征、疑似腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征和擬腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征3種類型。由于此種標(biāo)準(zhǔn)較繁瑣，我們?cè)诒?列出了此綜合征的診斷要點(diǎn)，以供臨床參考。
一般認(rèn)為根據(jù)典型的腎臟損害、雙側(cè)非肉芽腫性前葡萄膜炎等表現(xiàn)即可做出診斷，但有時(shí)患者的葡萄膜炎可出現(xiàn)于腎臟損害之前，或腎臟損害之后數(shù)月始發(fā)生葡萄膜炎，這樣給診斷帶來一定的困難。因此不但要詳細(xì)詢問病史，還應(yīng)注意隨訪觀察以明確診斷。
由于患者多有發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐、體重減輕、腹痛等全身非特異性表現(xiàn)，所以對(duì)出現(xiàn)雙眼非肉芽腫性前葡萄膜炎患者均應(yīng)進(jìn)行血、尿等方面的檢查，以免延誤診斷。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的診斷
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的檢查化驗(yàn)
1.血液檢查 患者可有下列異常：①輕度正細(xì)胞色素性貧血;②血沉加快;③血漿丙種球蛋白、急性反應(yīng)蛋白水平增高;④血清肌酐和尿素氮水平升高;⑤嗜酸性粒細(xì)胞增高。
2.尿液檢查 患者可有下列異常：①蛋白尿，常為+～++;②血尿;③管型尿;④尿中出現(xiàn)白細(xì)胞;⑤氨基酸尿;⑥尿中β2-微球蛋白升高;⑦尿糖陽性，但血糖水平正常。
3.免疫學(xué)檢查 患者可有下列異常：①外周血輔助性T細(xì)胞中CD4 、CD45RA T細(xì)胞增高;②外周血細(xì)胞毒性T細(xì)胞增高;③腎小管抗原淋巴細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)陽性;④血清IgG、IgM、IgA水平升高;⑤抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體陽性;⑥抗核抗體陽性;⑦免疫復(fù)合物陽性。
熒光素眼底血管造影檢查：Matsuo分析了15例腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征患者的臨床表現(xiàn)和熒光素眼底血管造影的改變，發(fā)現(xiàn)所有患者均有虹膜炎或虹膜睫狀體炎，視盤充血者8例，玻璃體混濁者9例，視網(wǎng)膜改變(視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視網(wǎng)膜下滲出、視網(wǎng)膜點(diǎn)狀病變、黃斑囊樣水腫)者10例。造影顯示13例有視盤染料滲漏，12例有中周部視網(wǎng)膜微血管滲漏，尚發(fā)現(xiàn)2例患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜色素上皮損害。由此可見，熒光素眼底血管造影可發(fā)現(xiàn)更多的眼底改變。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的鑒別診斷
由于此綜合征的雙側(cè)非肉芽腫性前葡萄膜炎不具有特征性，所以對(duì)這些患者應(yīng)注意排除其他能夠引起前葡萄膜炎的病因和其他特有的類型，其中主要的有幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴有的葡萄膜炎、類肉瘤病性葡萄膜炎和Sj?gren綜合征、血清陰性的椎關(guān)節(jié)病變等。
幼年型慢性關(guān)節(jié)炎伴有的葡萄膜炎多發(fā)生于少年兒童，且多為女性，葡萄膜炎也表現(xiàn)為雙側(cè)非肉芽腫性炎癥，這些都與腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的表現(xiàn)相似，但前者往往有關(guān)節(jié)炎(主要為膝、踝關(guān)節(jié))病史，葡萄膜炎典型地表現(xiàn)為隱匿發(fā)病和慢性經(jīng)過，常出現(xiàn)帶狀角膜變性、并發(fā)性白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，抗核抗體多為陽性，患者無腎臟損害的實(shí)驗(yàn)室檢查異常，這些都有助于
兩種疾病的鑒別。
類肉瘤病可引起腎臟損害和葡萄膜炎，且免疫球蛋白水平往往增高，與腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征引起的相似。但類肉瘤病引起的葡萄膜炎多為肉芽腫性前葡萄膜炎或全葡萄膜炎，多引起肺門淋巴結(jié)腫大和肺部病變，血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、溶菌酶水平升高，這些都有助于鑒別診斷。
Sj?gren綜合征常表現(xiàn)為間質(zhì)性腎炎，部分患者抗核抗體、類風(fēng)濕因子、抗DNA抗體陽性，這些與腎小管間質(zhì)性腎炎相似，但其通常發(fā)生于30～50歲，眼部主要表現(xiàn)為眼干燥，而不是葡萄膜炎，根據(jù)這些一般不難做出鑒別診斷。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的并發(fā)癥
最常見的并發(fā)癥為虹膜后粘連，其次為并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼，也可出現(xiàn)孔源性視網(wǎng)膜脫離、視盤新生血管等并發(fā)癥。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的中醫(yī)治療
中醫(yī)辨證施治對(duì)于降低腎功能損害，促進(jìn)腎功能和葡萄膜炎的恢復(fù)以及降低免疫抑制劑的毒副作用都有一定的幫助。
腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的西醫(yī)治療
(一)治療
腎小管間質(zhì)性腎炎的治療主要是全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，常用的制劑為潑尼松，口服用量一般為1m/(kg.d)，治療時(shí)間為3周～12個(gè)月不等，治療時(shí)間不宜過短，應(yīng)在5～12個(gè)月為宜，迅速減藥則易引起血清肌酐水平升高。
葡萄膜炎的治療主要使用糖皮質(zhì)激素和睫狀肌麻痹劑滴眼劑點(diǎn)眼。對(duì)于雙側(cè)急性和嚴(yán)重的前葡萄膜炎，應(yīng)給予地塞米松滴眼劑點(diǎn)眼，每小時(shí)1次，以后根據(jù)炎癥控制情況逐漸降低點(diǎn)眼頻度。如滴眼劑點(diǎn)眼治療引起眼壓升高，可調(diào)整點(diǎn)眼頻度或使用副作用小的糖皮質(zhì)激素，如氟甲脫氧潑尼松龍、rimexolone等，并給予抗青光眼藥物點(diǎn)眼治療。睫狀肌麻痹劑通常選用2%后馬托品眼膏，1次/d，以后隨著炎癥減輕，逐漸降低點(diǎn)眼頻度。還可選用非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼治療。
如果治療效果不理想，可以考慮給予口服糖皮質(zhì)激素治療，一般劑量為30～40mg/d(潑尼松)，早晨頓服，約1周后即可減量，治療時(shí)間一般不宜過長(zhǎng)，治療中應(yīng)注意此藥的副作用。如果患者對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感(此多為后葡萄膜炎患者)，可考慮使用其他免疫抑制藥，如苯丁酸氮芥0.05～0.1mg/(kg.d)、甲氨蝶呤(7.5～15mg/周)、環(huán)孢素3～5mg(kg.d)、硫唑嘌呤1～2mg(kg.d)等，這些藥物可單獨(dú)使用，也可聯(lián)合應(yīng)用。但在治療過程中應(yīng)定期進(jìn)行肝、腎功能和(或)血常規(guī)等方面檢查，以免引起嚴(yán)重的毒副作用。
(二)預(yù)后
總體來說，此綜合征的預(yù)后是好的。一些患者可以自行恢復(fù)，并且不再復(fù)發(fā);一些患者在使用糖皮質(zhì)激素治療后可完全恢復(fù)，尤其是兒童患者，腎臟病變往往完全恢復(fù)，不易復(fù)發(fā);但成人腎臟病變可復(fù)發(fā)，即使在全身使用糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑(如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺等)治療中也可復(fù)發(fā)，并且少數(shù)患者可進(jìn)展為慢性腎功能衰竭。因此，對(duì)于腎小管間質(zhì)性腎炎葡萄膜炎綜合征的患者，應(yīng)囑其就診腎臟病專科，以期獲得正確的治療和隨訪觀察。
葡萄膜炎不像腎臟病變，它易于復(fù)發(fā)，即使在全身糖皮質(zhì)激素治療過程中也可能出現(xiàn)前葡萄膜炎的復(fù)發(fā)。不過絕大多數(shù)患者的炎癥僅限于眼前段，對(duì)局部糖皮質(zhì)激素治療敏感，所以一般不引起嚴(yán)重的后果，但前葡萄膜炎未及時(shí)治療或治療方法不正確，可引起并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥，影響患者的視力預(yù)后。
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