肺諾卡菌病
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諾卡菌病(nocardiosis)是諾卡菌(Nocardia)引起的化膿性肉芽腫性病變。肺是最常見的受侵犯器官，肺諾卡菌病和系統(tǒng)性諾卡菌病約占全部諾卡菌病的85%。肺諾卡菌病約半數(shù)伴肺外病變；而肺外諾卡菌病引起播散者僅占1/5。
目錄 |
肺諾卡菌病的病因
(一)發(fā)病原因
諾卡菌為放線菌科中的一屬。已知9種諾卡菌，肯定能引起人類致病的有3種，即星形諾卡菌(N.asteroides)、巴西諾卡菌(N.braziliensis)和Otitidis諾卡菌變種(Notitidiscavarum，舊稱豚鼠諾卡菌)，以前二者最常見。本菌是一種不能運(yùn)動、彎曲的需氧革蘭陽性桿菌，部分耐酸。寬約1μm，較真菌為細(xì)。以二分裂生長繁殖，但細(xì)胞仍互相附著，連接成長的分支狀菌絲，可達(dá)50μm。最終菌絲斷裂，成為桿菌或球菌。它不是真正的真菌，有人稱之“類真菌"，流行病學(xué)：諾卡菌病見于世界各地。在美國1年診斷本病500～1000例，大多為成人，男女比例約2∶1，發(fā)病季節(jié)和患者職業(yè)無差異。諾卡菌寄生于土壤腐物中，可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進(jìn)入人體引起感染。通常為散發(fā)性發(fā)病，但文獻(xiàn)記載有4起諾卡菌小規(guī)模暴發(fā)流行事件。第1起是腎透析單位中6例病人發(fā)病，但未確定其傳播機(jī)制。第2起為注射液體被污染引起皮下膿腫。第3起和第4起分別發(fā)生于腫瘤和腎移植受者，可能為病人之間的相互傳播所致。除此尚無足夠證據(jù)表明人與人之間的傳播。淋巴瘤、器官移植和AIDS屬本病高危人群。諾卡菌病在肺泡蛋白沉著癥、結(jié)核病、慢性肉芽腫病、酒精中毒、糖尿病患者亦較常見，但未能充分肯定其相關(guān)性。
(二)發(fā)病機(jī)制
經(jīng)常暴露于諾卡菌菌絲的人通常并不發(fā)病。中性粒細(xì)胞能抑制諾卡菌，雖然不如對通常細(xì)菌那樣有效，其機(jī)制可能與溶菌酶和其他陽離子蛋白的作用有關(guān)。激活的巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞對控制和殺滅本菌具有重要作用。諾卡菌對吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)產(chǎn)物有抵抗力，但慢性肉芽腫病患者對諾卡菌異常敏感，提示吞噬細(xì)胞呼吸爆發(fā)對諾卡菌病的發(fā)病仍然是很重要的。因此宿主免疫防御機(jī)制削弱是本病發(fā)病的重要因素。主要病理改變?yōu)?a href="/w/%E5%8C%96%E8%84%93%E6%80%A7%E8%82%89%E8%8A%BD%E8%82%BF" title="化膿性肉芽腫">化膿性肉芽腫伴大量中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞浸潤，組織壞死并形成膿腫，且趨于融合。在膿腫內(nèi)可發(fā)現(xiàn)菌絲，后者聚集形成疏松顆粒，菌鞘不明顯。肺組織可呈急性、亞急性或慢性化膿性病變，表現(xiàn)為融合性支氣管肺炎、肺實變、壞死性肺炎伴空洞形成，并常累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液、膿胸，偶可侵犯胸壁形成瘺管。肺內(nèi)病變亦可直接侵犯心包和縱隔，甚至壓迫上腔靜脈。少數(shù)病例經(jīng)血道播散，最常侵犯腦組織，形成腦膿腫;其次是腎臟。心、肝、脾、淋巴結(jié)偶可受累。
肺諾卡菌病的癥狀
起病緩急不一。免疫功能低下者常呈急性起病。全身癥狀有發(fā)熱，疲乏無力，厭食等。呼吸道癥狀有咳嗽，黏稠膿痰，量通常不多，胸痛，氣急，咯血等。胸壁有時可見瘺管。不治療或治療延誤則轉(zhuǎn)成慢性，出現(xiàn)類似肺結(jié)核病的慢性感染的相應(yīng)表現(xiàn)。胸部X線呈現(xiàn)炎癥浸潤、實變、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，經(jīng)常有膿腫和空洞形成，偶見厚壁空洞。病變分布以兩下葉多見，亦可呈粟粒樣或彌漫性間質(zhì)性浸潤，極少鈣化和纖維化，約1/3患者并發(fā)膿胸。
凡肺化膿性病變伴膿胸，特別是伴胸壁瘺管者，應(yīng)高度警惕本病可能性。確診依賴痰、下呼吸道分泌物或胸液培養(yǎng)以及肺活組織病理檢查。血清學(xué)方法和皮膚試驗無診斷意義。
肺諾卡菌病的診斷
肺諾卡菌病的檢查化驗
血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞增高。可有紅細(xì)胞總數(shù)減少。血色素下降。
胸部X線呈現(xiàn)炎癥浸潤、實變、單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)狀陰影，經(jīng)常有膿腫和空洞形成，偶見厚壁空洞。病變分布以兩下葉多見，亦可呈粟粒樣或彌漫性間質(zhì)性浸潤，極少鈣化和纖維化，約1/3患者并發(fā)膿胸。
肺諾卡菌病的鑒別診斷
本病常見肺結(jié)核、肺炎、腫瘤、放線菌病相混淆，應(yīng)予以鑒別。
肺諾卡菌病的并發(fā)癥
肺諾卡菌病的預(yù)防和治療方法
(一)治療
首選磺胺藥、磺胺嘧啶6～12g/d，分～6次口服，1月后適當(dāng)減量，療程半年。磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(復(fù)方磺胺甲噁唑)亦可選擇。據(jù)認(rèn)為，聯(lián)合氨芐西林或阿米卡星可起協(xié)同作用。若磺胺藥過敏，大環(huán)內(nèi)酯和β-內(nèi)酰胺抗生素亦可選用。局限性慢性肺膿腫偶爾需要手術(shù)治療。
(二)預(yù)后
肺諾卡菌病如無全身擴(kuò)散，早診斷，早治療，90%的病例可治愈。若發(fā)生敗血癥，引起腦或多器官損害，預(yù)后不良。
肺諾卡菌病的護(hù)理
目前尚無資料。
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