老年人低血糖癥
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老年低血糖癥(senile hypoglycaemia)指各種原因引起血漿葡萄糖濃度過低，使交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮及大腦功能障礙的一組癥候群。一般認為血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)時出現(xiàn)癥狀。老年人易發(fā)生低血糖性腦功能障礙。低血糖分為空腹低血糖和餐后低血糖(即反應性低血糖)，前者多為病理性，后者多為功能性。
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老年人低血糖癥的病因
(一)發(fā)病原因
1.引起老年人空腹低血糖的常見原因有 ①胰島B細胞瘤(胰島素瘤);②胰島外腫瘤;③外源性胰島素、口服降糖藥;④嚴重肝病;⑤乙醇性;⑥垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。
2.引起老年人餐后低血糖的常見原因有 ①胃大部切除后(滋養(yǎng)性低血糖);②乙醇性;③2型糖尿病早期;④垂體、腎上腺皮質(zhì)功能低下等。
(二)發(fā)病機制
大腦及神經(jīng)細胞內(nèi)無糖原貯存，且不能利用循環(huán)中的游離脂肪酸，所以其能量供應完全依賴血循環(huán)中的葡萄糖，正常情況下血糖濃度波動在一個狹小范圍內(nèi)，清晨空腹血糖3.3～5.0mmol/L(60～90mg/dl)，混合飲食餐后血糖6.7～7.2mmol/L(120～130mg/dl)，葡萄糖負荷后血糖不超過8.9mmol/L(160mg/dl)。空腹血糖主要來自肝糖輸出(肝糖原分解和糖異生)。餐后血糖主要來自腸道吸收。胰島素分泌增加或葡萄糖吸收減少，血糖低于正常下限時，低血糖興奮交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，腎上腺素、皮質(zhì)醇、生長激素和胰高糖素分泌增加，以代償性提高血糖水平。如低血糖持續(xù)存在，涉及腦細胞功能受損，嚴重而持續(xù)時間長者，可發(fā)展成不可逆性損害，昏迷，直至死亡。
低血糖的發(fā)生與下列因素有關：
1.空腹狀態(tài)下胰島素不適當分泌增多、高胰島素血癥 如胰島B細胞瘤自主分泌胰島素且不被低血糖所抑制;磺脲類藥物服量過度，刺激胰島B細胞分泌胰島素;以及外源性胰島素過量應用。
2.餐后胰島B細胞反應性分泌胰島素過量 如胃大部切除后進食富含單糖的流質(zhì)飲食時，葡萄糖吸收太快，致餐后早期(2～3h)發(fā)生低血糖反應;2型糖尿病早期，特別是伴有肥胖者，B細胞反應延遲，胰島素分泌峰落后于血糖高峰，發(fā)生餐后晚期(4～5h)低血糖反應。
3.胰島素樣活性物質(zhì)增多 如胰島外腫瘤細胞分泌胰島素樣生長因子(IGF)。
4.胰島素拮抗物質(zhì)減少致胰島素敏感性增加 如垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退。
5.肝糖輸出減少 如肝炎、肝硬化、肝淤血和肝癌等致肝細胞廣泛破壞，肝糖原貯存減少，糖異生減少;空腹飲酒(特別是肝病患者)時乙醇氧化成醋酸后，NADH/NAD+比值增加，丙酮酸轉(zhuǎn)化成乳酸，糖異生減少，致低血糖。
老年人低血糖癥的癥狀
低血糖的臨床表現(xiàn)、癥狀輕重與血糖下降的速度、程度和個體差異有很大關系。低血糖首先興奮交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)，然后損害腦功能。老年人對低血糖耐受性差，且交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)反應性低下或缺如，容易發(fā)生不同程度的腦細胞功能損害。
1.交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮 表現(xiàn)為饑餓、心慌、軟弱、顫抖、出汗、皮膚蒼白，心動過速和血壓升高。這些反應具有“報警”作用。
2.腦功能障礙 腦功能受損發(fā)生的部位先后順序為皮質(zhì)、皮質(zhì)下中樞(基底節(jié)、下丘腦)、腦干(中腦、延髓)。首先出現(xiàn)注意力不集中、疲勞感、頭痛、易激動、思維遲鈍、精神錯亂，然后可出現(xiàn)痛覺過敏、陣攣和舞蹈樣動作，瞳孔散大、癲癇樣大發(fā)作，最后進入昏迷階段：各種反射消失，瞳孔縮小，肌張力低下，呼吸減弱，血壓下降。如低血糖被及時糾正，則可依次序逆返恢復。
1.確定低血糖 根據(jù)Whipple三聯(lián)征確定：
(1)有低血糖的臨床表現(xiàn)。
(2)發(fā)作時血糖低于2.8mmoL/L(50mg/dl)，或在短時間內(nèi)較發(fā)作前有明顯降低。
(3)供糖后癥狀很快緩解。其中第2條必不可少。
2.低血糖病因診斷
(1)胰島B細胞瘤：①癥狀：空腹低血糖反復發(fā)作，輕度肥胖。②血糖：發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)。如疑有胰島細胞瘤而空腹血糖降低不明顯時可作饑餓試驗，即禁食12～18h后約2/3患者血糖低于3.3mmol/L(60mg/dl)，禁食24～36h后幾乎100%出現(xiàn)低血糖反應，且胰島素不降低。如禁食72h后血糖大于3.3mmol/L且無低血糖反應則可排除胰島素瘤。③胰島素釋放指數(shù)=空腹血胰島素濃度(μU/ml)/空腹血糖濃度(mg/dl)，正常值小于0.3，胰島素瘤患者大于0.4，常大于1.0。④胰島素釋放指數(shù)修正指數(shù)=胰島素濃度(μU/ml)×100/［血糖濃度(mg/dl)-30］，正常值小于50μU/mg，大于85μU/mg則提示本病。⑤影像學檢查：胰腺B超、CT和選擇性腸系膜上動脈腹腔動脈造影。⑥剖腹探查：胰島素瘤多位于胰腺內(nèi)，異位者極少。84%為良性腺瘤，直徑0.5～5cm，83%為單發(fā)，13%為多發(fā)。瘤體多為灰色或紫紅色，血供豐富，質(zhì)軟，瘤體切除后血糖于30min內(nèi)明顯上升。其他病理類型少見，如B細胞增生和B細胞癌，后者可發(fā)生肝門淋巴結和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。
(2)胰島外腫瘤 主要見于起源于上皮組織的腫瘤，如肝癌、胰腺癌、腎上腺癌、支氣管肺癌、消化道類癌等。其次是起源于間質(zhì)組織的腫瘤，如纖維肉瘤、神經(jīng)肉瘤、橫紋肌肉瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、白血病和多發(fā)性骨髓瘤等，經(jīng)有關影像學及專科檢查可確診。
(3)其他 垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退的診斷見有關章節(jié)。此外胃大部切除史、飲酒史、注射胰島素及口服磺脲類降糖藥史有助于相應低血糖的診斷。2型糖尿病早期低血糖反應可通過延長時間的口服糖耐量試驗(OGTT)診斷。
老年人低血糖癥的診斷
老年人低血糖癥的檢查化驗
1.血糖 血糖低于2.8mmol/L可確定為低血糖癥。但低血糖常為發(fā)作性的，一兩次血糖正常并不能排除此病，故應多次檢查空腹、發(fā)作時的血糖來確定低血糖癥。
2.血漿胰島素 血胰島素水平是病因診斷的重要依據(jù)。在低血糖發(fā)作時應同時抽血檢測胰島素水平。在血糖低而胰島素水平高時有臨床意義。
(1)血胰島素(μU/ml)/血糖(mg/dl)比值：正常人此值<0.3，在血糖<50mg/dl時若此比值>0.4則表示胰島素不適當分泌過多。常見于胰島細胞瘤。應注意一次陰性結果不具有否定意義，對可疑者應多次檢查和計算。
(2)胰島素釋放指數(shù)=［血胰島素(μU/ml)×100］/［血糖(mg/dl)-30］，用擴大血胰島素值、縮小血糖值來增加對低血糖診斷敏感性和準確性，對一些血糖很低而胰島素不很高的患者更適用。正常人<50，肥胖者<80，>80表示胰島素不適當分泌，特別是胰島細胞瘤高于100甚至150。
3.血胰島素原/總胰島素 正常<15%。胰島素瘤患者由于胰島素合成旺盛，較多的胰島素原來不及分解成胰島素就被釋放入血故此值升高。
4.糖耐量試驗 可了解血糖和胰島素的動態(tài)變化。方法有兩種即5h口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)和3h靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)。
口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)：空腹時口服葡萄糖粉1.75g/kg，總量不超過75g，測服糖前及服糖后30min和1、2、3、4、5h的血糖及胰島素水平。整個試驗5h，采血7次。此法常用。
3h靜脈葡萄糖耐量試驗(IVGTT)：空腹靜脈注射葡萄糖0.5g/kg，總量不超過50g，于注射前及注射后30min和1、2、3h測血糖及胰島素水平，整個試驗3h，采血5次。不同病因的低血糖癥糖耐量血糖曲線特點。
5.饑餓試驗 對沒有典型低血糖發(fā)作者，可行此試驗來誘發(fā)低血糖。正常人或功能性低血糖者能耐受此試驗，而90%以上胰島素瘤患者在禁食24h后或終止前2h增加運動，可激發(fā)低血糖，少數(shù)需要延遲到48～72h才發(fā)作。在低血糖出現(xiàn)時血糖<50mg/dl，而胰島素水平不下降，計算胰島素/血糖比值升高(>0.4)。此項實驗簡便易行，但須在醫(yī)生的監(jiān)護下做此試驗，試驗過程中一旦出現(xiàn)低血糖癥狀應立即取血分別測血糖和胰島素，同時給病人進食或注射高張?zhí)且越K止試驗。
6.刺激試驗包括 包括D860和胰升糖素試驗。
(1)甲苯磺丁脲(D860)試驗：有兩種方法①口服法：試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于300g，試驗前一日晚餐后禁食。試驗日晨口服D860 2.0g。于空腹和服藥后0.5、1、2、3h抽血測血糖及胰島素。病人在0.5～1h血糖下降到空腹的40%以下，至2～3h仍不能恢復，常誘發(fā)低血糖。②靜脈法：用D860 1g鈉鹽溶于20ml注射用水，2min內(nèi)靜脈注入，每5min取血測血糖、胰島素共3次，如胰島素>195μU/ml則提示有胰島素瘤的可能。
(2)胰升糖素刺激試驗：于空腹或進食后6～8h，先采血測血糖，然后用胰高血糖素1mg靜脈注射后每5min測胰島素，如大于135μU/ml，提示胰島素瘤的可能。
上述激發(fā)試驗由于刺激胰島素大量分泌而誘發(fā)低血糖，對病人比較危險，因此應嚴格掌握適應證，并且在醫(yī)生監(jiān)護下進行。
7.C肽抑制試驗 靜注胰島素(0.1U/kg)后，引起低血糖從而抑制C肽釋放。抑制率≥50%為正常，若不受抑制，則提示有自主分泌的胰島素瘤。
影像學檢查：對于胰島大的腺瘤可采用超聲波和CT來進行腫瘤定位，但大部分腫瘤瘤體較小(多數(shù)直徑在5.5～10mm之間)，可采用選擇性胰動脈造影和門靜脈、脾靜脈導管取血測定胰島素和C肽含量來進行術前定位。
老年人低血糖癥的鑒別診斷
1.神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病 當低血糖主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如癲癇樣發(fā)作、意識障礙、精神錯亂、行為異常時，易誤診為神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病。如果能及時查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖低則有助于低血糖的診斷。
2.其他原因引起的昏迷 低血糖昏迷可與其他原因引起的昏迷如糖尿病合并酮癥酸中毒或高滲昏迷、腦血管意外、肝性腦病等混淆。檢查血糖水平很重要。
3.神經(jīng)性無力癥 此癥有焦慮、不安、乏力、神經(jīng)質(zhì)等表現(xiàn)，但癥狀的出現(xiàn)與血糖水平高低無關。
4.非低血糖綜合征 病人可有疲憊、淡漠、遲鈍、痙攣、心悸等類似低血糖的表現(xiàn)，但查血糖不低。服糖后癥狀改善不明顯。
老年人低血糖癥的并發(fā)癥
老年人低血糖癥的預防和治療方法
尋找致低血糖的原因，采取有針對性的防治，同時消除致病因素能減輕和防止低血糖的發(fā)作。
對老年人用降糖藥劑量需謹慎 對長效磺酰脲類，尤其是格列本脲在應用時更應慎重。低血糖早期癥狀不明顯，當一旦發(fā)生，癥狀很嚴重，應立即靜脈輸注葡萄糖，至少密切觀察72小時，并不斷監(jiān)測血糖濃度。及時調(diào)整治療。
老年人低血糖癥的西醫(yī)治療
(一)治療
包括控制低血糖癥狀和病因治療兩方面。
1.緩解低血糖癥狀 輕者口服糖水或糖果即可緩解，重者需靜脈注50%的葡萄糖40～80ml。嚴重者需持續(xù)靜滴5%～10%葡萄糖數(shù)天，必要時可加氫化可的松100～200mg/d，靜滴，或胰升糖素1～2mg，肌注。
2.病因治療 胰島素瘤經(jīng)手術切除可根治。如不能完全切除，可試用二氮嗪(氯苯甲噻二嗪) 100～200mg，2～3次/d，此外也可試用奧曲肽(octreotide)、苯妥英鈉、普萘洛爾和鈣離子通道阻滯藥等，B細胞癌可試用鏈脲佐菌素，每次～30mg/kg，每周2次，總劑量8～12g，此藥肝腎毒性大，僅作為術后輔助化療;胰島外腫瘤則治療原發(fā)病;嚴重肝病則治療肝病為主;垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退者補充糖皮質(zhì)激素;胃大部切除者應少吃多餐，進食消化較慢的糖類、蛋白質(zhì)和脂肪混合餐，避免含糖流質(zhì);乙醇性低血糖患者應避免空腹飲酒過多，尤其是肝病患者不宜飲酒;早期糖尿病反應性低血糖患者應控制飲食，禁食單糖類食品，主食應富含纖維類，必要時加用磺脲類藥物，使胰島素釋放峰值提前。
(二)預后
低血糖經(jīng)治療后，一般預后良好。
老年人低血糖癥吃什么好？
1、飲食應該力求均衡，最少包含50—60%的碳水化合物(和糖尿病患者同樣的飲食原則)，包括蔬菜、糙米、酪梨、魔芋、種子、核果、谷類、瘦肉、魚、酸乳、生乳酪。
2、高纖飲食有助于穩(wěn)定血糖濃度。當血糖下降時，可將纖維與蛋白質(zhì)食品合用(例如，麥麩餅子加生乳酪或杏仁果醬)。吃新鮮蘋果取代蘋果醬，蘋果中的纖維能抑制血糖的波動，也町加一杯果汁，以迅速提升血糖濃度
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