類固醇肌病
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1932年Chushing首先觀察到皮質(zhì)類固醇激素可導(dǎo)致肌肉萎縮和肌無(wú)力，并提出類固醇肌病(steroid myopathy)的概念。本病也稱為皮質(zhì)類固醇性多發(fā)性肌病(corticosteroid polymyopathy)。由于臨床上類固醇激素被廣泛使用，類固醇肌病并不少見。
類固醇肌病可分為急性和慢性兩種類型。慢性類固醇肌病較急性常見，起病隱匿，主要表現(xiàn)為盆帶肌無(wú)力，并逐漸進(jìn)展，波及肩胛帶肌和四肢近端肌群。主觀的肌無(wú)力癥狀往往較客觀的肌力檢查重。肌痛常見，類固醇減量后，肌痛消失，表明肌痛是類固醇肌病的癥狀之一
目錄 |
類固醇肌病的病因
(一)發(fā)病原因
皮質(zhì)類固醇性多發(fā)性肌病(corticosteroid polymyopathy)是廣泛應(yīng)用皮質(zhì)類固醇引起的一類肌肉病變，類似于Cushing綜合征并發(fā)肌肉改變。
(二)發(fā)病機(jī)制
確切的發(fā)病機(jī)制不明。可能是通過(guò)影響蛋白質(zhì)的代謝，使肌肉收縮成分(如肌凝蛋白、收縮蛋白)的合成和分解過(guò)程失衡，導(dǎo)致臨床出現(xiàn)肌無(wú)力和肌萎縮。類固醇可以抑制RNA的合成，降低蛋白質(zhì)的翻譯效率，從而阻斷蛋白質(zhì)的合成。類固醇還可以通過(guò)泛素蛋白酶系統(tǒng)和堿性肌原纖維蛋白酶促進(jìn)肌肉收縮蛋白的分解。肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少、分解亢進(jìn)的直接后果是肌原纖維的結(jié)構(gòu)改變，功能下降。類固醇肌病的發(fā)生與類固醇的劑量和治療時(shí)間無(wú)肯定關(guān)系，在長(zhǎng)期治療過(guò)程中如果突然增加劑量可能導(dǎo)致發(fā)生類固醇肌病，也有人認(rèn)為劑量越大療程越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)類固醇肌病。此外含氟的類固醇制劑可能更容易引起類固醇肌病。
急性類固醇肌病病理表現(xiàn)為大量的肌纖維壞死、再生和吞噬現(xiàn)象，也可有廣泛的肌纖維萎縮，兩型纖維均受累。慢性類固醇肌病主要病理改變?yōu)檫x擇性Ⅱ型肌纖維萎縮，肌壞死和再生不明顯，因而有學(xué)者提出對(duì)此類患者使用“類固醇肌萎縮”較“類固醇肌病”更為確切。超微結(jié)構(gòu)觀察可見肌膜下和肌原纖維間糖原和脂質(zhì)輕度增加，線粒體變性。
類固醇肌病的癥狀
1.慢性皮質(zhì)類固醇肌病(chronic corticosteroid myopathy) 是長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇導(dǎo)致的肌肉病變。患者往往有長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久的大劑量皮質(zhì)類固醇用藥史，應(yīng)用劑量通常與肌無(wú)力的程度無(wú)明顯相關(guān)。有人認(rèn)為含氟激素較其他激素易導(dǎo)致該病，事實(shí)上所有的皮質(zhì)激素均可致病。皮質(zhì)激素致病的機(jī)制不明，但在皮質(zhì)激素治療的動(dòng)物發(fā)現(xiàn)氨基酸攝入和蛋白質(zhì)合成水平明顯下降。
臨床特點(diǎn)：
(1)肢體近端肌和肢帶肌力弱，一般呈對(duì)稱分布，首先侵犯下肢近端，逐漸進(jìn)展波及肩胛帶肌，最后波及肢體遠(yuǎn)端肌群。
(2)血清CK及醛縮酶一般正常。EMG正常或呈輕微肌源性損害，無(wú)自發(fā)電位。肌活檢僅發(fā)現(xiàn)肌纖維大小輕微改變，可伴Ⅱ型纖維萎縮，很少肌纖維壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡發(fā)現(xiàn)線粒體聚積及糖原、脂質(zhì)沉積，伴輕度肌纖維失用性萎縮，這些病變與Cushing病的特征性改變完全一樣，可提示診斷。
2.急性皮質(zhì)類固醇肌病(acute corticosteroid myopathy) 是皮質(zhì)類固醇所致的危重病性肌病(critical illness myopathy)或急性四肢癱瘓性肌病(acute quadric plegic myopathy)。
患者多因嚴(yán)重頑固性哮喘或多種全身性疾病接受大劑量皮質(zhì)類固醇治療，也見于膿毒血癥等危重患者，有時(shí)用神經(jīng)肌肉阻滯藥(neuromuscular blocking agents)如肌松藥潘庫(kù)羅寧(pancuronium bromide)可促使發(fā)病，還可因合用氨基糖苷類抗生素所引起，常在全身性疾病好轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無(wú)力。
動(dòng)物在肌肉失神經(jīng)支配后攝入大量皮質(zhì)類固醇可出現(xiàn)選擇性肌凝蛋白(myosin)缺失，是這類疾病的特征性表現(xiàn)，肌凝蛋白的恢復(fù)依賴神經(jīng)再生，而不是停用類固醇，但多發(fā)性硬化患者用大劑量皮質(zhì)類固醇治療并未發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)類固醇肌病。Panegyres等觀察一例重癥肌無(wú)力患者，使用大劑量甲潑尼龍龍治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌凝蛋白缺失性肌病。
臨床特點(diǎn)：
(1)起病急驟，廣泛累及四肢肌群及呼吸肌，表現(xiàn)為嚴(yán)重的全身性肌無(wú)力和呼吸困難，腱反射正常或減弱，甚至消失，不累及感覺(jué)系統(tǒng)。大多數(shù)患者停藥后數(shù)周好轉(zhuǎn)，少數(shù)患者肌無(wú)力可持續(xù)1年。
(2)病程早期血清CK常增高，嚴(yán)重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高、肌紅蛋白尿及腎衰竭等。EMG可發(fā)現(xiàn)肌病特征，常見肌纖維震顫。肌活檢顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性，主要累及Ⅱ型纖維，常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
慢性類固醇肌病起病隱匿，容易漏診。臨床診斷主要依據(jù)以下幾點(diǎn)：
1.應(yīng)用類固醇治療后出現(xiàn)肌肉無(wú)力伴嚴(yán)重的Cushing綜合征，24h尿酸排泄量增加。
2.應(yīng)用類固醇治療多發(fā)性肌炎時(shí)，肌無(wú)力癥狀加重，但血清CK水平穩(wěn)定，24h尿肌酸增加或類固醇加量后出現(xiàn)肌無(wú)力。
3.肌肉活檢示選擇性Ⅱ型肌纖維萎縮伴Ⅰ型纖維內(nèi)脂質(zhì)增加。
4.對(duì)疑有類固醇肌病的患者，撤停類固醇后，肌無(wú)力緩解，即可確診。
類固醇肌病的診斷
類固醇肌病的檢查化驗(yàn)
1.血清肌酶 慢性類固醇肌病大多正常;急性皮質(zhì)類固醇肌病早期血清CK常增高，嚴(yán)重肌肉壞死可伴CK水平顯著升高。
2.尿肌酸的排泄量明顯增加，且在疾病早期即可以出現(xiàn)，因而是診斷類固醇肌病的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。
1.肌電圖檢查 無(wú)特異性，可發(fā)現(xiàn)肌病特征，常見肌纖維震顫。慢性類固醇肌病EMG正常或呈輕微肌源性損害，無(wú)自發(fā)電位。可以為神經(jīng)源性、肌源性或混合性，急性型可伴有大量的自發(fā)活動(dòng)。
2.肌肉活檢 慢性型僅發(fā)現(xiàn)肌纖維大小輕微改變，可伴Ⅱ型纖維萎縮，很少肌纖維壞死和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。電鏡發(fā)現(xiàn)線粒體聚積及糖原、脂質(zhì)沉積，伴輕度肌纖維失用性萎縮，這些病變與Cushing病的特征性改變完全一樣，可提示診斷。
急性型顯示不同程度的肌纖維壞死和空泡變性，主要累及Ⅱ型纖維，常有明顯的粗肌絲肌凝蛋白丟失。
類固醇肌病的鑒別診斷
1.應(yīng)與腦與脊髓病變導(dǎo)致的肌無(wú)力、肌萎縮等癥狀體征鑒別，特別是在腦部疾病危象后大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇時(shí)。詳細(xì)詢問(wèn)病史，結(jié)合CT、MRI檢查等，鑒別不難。
2.注意與其他類型骨骼肌疾病相鑒別。
類固醇肌病的并發(fā)癥
肌病是在原發(fā)病基礎(chǔ)上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇引起的一類肌肉病變，原發(fā)病的癥狀、體征各不相同，可參閱相關(guān)內(nèi)分泌病臨床表現(xiàn)。在此不贅述。
類固醇肌病的預(yù)防和治療方法
男性同化激素苯丙酸諾龍能部分對(duì)抗類固醇的促蛋白分解作用，可用于預(yù)防類固醇肌病的發(fā)生。
類固醇肌病的西醫(yī)治療
(一)治療
慢性類固醇肌病多在停藥后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)恢復(fù)，部分使用含氟制劑在改用非氟制劑后肌無(wú)力癥狀可緩解。采用隔天給藥的方法、減少類固醇的用量以及經(jīng)常進(jìn)行蹬車、舉重等體育鍛煉均對(duì)治療和預(yù)防類固醇肌病有利。
(二)預(yù)后
大多數(shù)患者停藥后數(shù)周好轉(zhuǎn)，肌力逐漸恢復(fù)和改善。少數(shù)患者肌無(wú)力可持續(xù)1年以上。
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