神經精神疾病診斷學/行為模式障礙

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神經精神疾病診斷學

行為障礙
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人格又稱人性，它表現為個別差異，人與其他人相區別的特質與個人特征，是一個人在與其環境相互作用過程中所表現出來的獨特的行為模式、思維方式和情緒反應的特征。一個人的人格表現在知、情、意等心理活動的各個方面，因此認識能力的特征、行為動機的特征，情緒反應的特征、人際關系協調的程度、態度及信仰的體系、道德價值的特征等就構成了一個人的人格。人格障礙是一種人格發展的內在不協調，是在沒有認知過程障礙和沒有智能障礙的情況下出現的情緒反應、動機和行為活動的異常。人格改變是指一個人原來的性格正常，由于疾病或境遇的影響而發生了改變，隨著疾病的痊愈和境遇的好轉，這種改變的要格大多可以恢復正常。

病因和機理

人格改變和人格障礙總起來說病因及機理未明，研究認為與以下因素有　關：

1.遺傳因素:家譜調查顯示，人格異常親屬中人格異常的發生率與血緣關系成正比，即血緣關系越近，發生率越高。

2.腦發育因素:異常人格的腦電圖有40～50%顯示與年齡不相應的不成熟型，常見的腦電圖改變為散在性出現的4～7/秒θ波，或14和6秒的陽性棘波。這可能與感染中毒對胚胎或胎兒的損害，出生時頭顱外傷和嬰兒早期的疾病有關。

3.環境因素:①童年期創傷不合理教養；②惡劣的社會風尚和不合理的社會制度。

4.精神疾病因素:Kretshmer認為人格障礙是精神疾病過程的部分性表現。分裂樣人格是正在發展成精神分裂癥的途中，環性人格正在發展為躁狂抑郁癥的半途。

臨床表現

1.人格障礙:人格障礙的類型較多，各有其特點，又有其共性:①早年開始:②嚴重的人格缺陷，人格嚴重偏離正常，不協調，而且性格的某些方面非常突出和過分發展，不符合社會規范；③人格偏離的牢固性，人格障礙一旦形成后就比較恒定不易改變，延續于整個成年階段，晚年可漸趨緩和，通常藥物治療收效甚微，矯正困難；④適應不良，對環境適應不良，導致自己受苦或貽害周圍，或兩者兼有；⑤對自己的人格障礙缺乏自知力，不能吸取教訓以便改正。

（1）反社會型人格障礙:病人往往以自我為中心，對他人缺乏同情，甚至冷酷；缺乏自我控制能力，行為帶有沖動性，往往憑心血來潮想干什么便干什么，事前沒有周密的考慮或計劃打算；對自己的行為錯誤很少自責，缺乏罪責感，所以屢教屢犯，使人產生“無藥可救”的結論。反社會型人格診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②18歲以前就有品行障礙和屢教不改的表現；③臨床上表現為情感意志行為反應嚴重偏離正常，認知無障礙，經常發生違法亂紀的反社會行為，屢教不改。行為目的、動機不明確，行為具有不可理解性、難以預料性和突然性特點。

（2）強迫性人格障礙:臨床特點是思維方法呆板，趨于檢端，一切均要“程序化，按部就班，循規蹈矩，無法適應新的情況，過分注意自我及周圍事物的細節，反復考慮計劃的細節問題，總感不放心、不完善，做事力求完美，缺乏滿足愉快感，以致做事猶豫不決，不能決斷。這種人生活往往過分檢樸，甚至吝嗇。強迫型人格障礙的診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特點；②臨床表現思維固執，思維方法呆板，如窮思竭慮，具有不完美不放心不安全感，對人對己過分嚴格，好考慮細節問題，好反復檢查反復考慮，責任心義務感道德觀念極強，經常處于焦慮苦惱緊張不安狀態之中。

（3）分裂型人格障礙:臨床特點是思維脫離現實，有不切實際的幻想，常沉浸在幻想的白日夢中。常有怪異的言語，待人冷淡，不近人情，缺乏感情上的溫暖和交流，行為孤僻，缺乏知心朋友，社交中表現靦腆、羞澀、膽怯，外貌奇特，裝飾怪異，生活懶散，不修邊幅，不講儀表，不注意衛生。分裂型人格障礙的診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②臨床上少語多疑好幻想，待人冷淡進取心差，生活懶散，孤僻，常在怪異言語觀念及行為，其癥狀不符合精神分裂癥標準，但可在這個基礎上發生精神分裂癥。

（4）情感型人格障礙:此型有三種類別，一是抑郁性人格障礙:精神一直萎靡不振，對生活充滿悲觀愁情，任何事情都認為結局難以預料，顯得杞人憂天，過分擔心，抱怨命運。二是情緒高漲性人格障礙:患者表現情緒樂觀，內心充滿希望和喜悅，待人熱情，好交往，好高騖遠，從不感到困難，舉止輕浮草率，辦事不慎重，有始無終。三是環型人格障礙:其情緒障礙介于上述兩者之間來回變化，一個時期無故情緒低沉苦惱自卑，一個時期又無故情緒愉快，自命不凡。情感型人格障礙的診斷標準須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②臨床表現情感行為反應嚴重偏離正常，情緒持續低落或高漲或兩者交替出現，情緒恒定，無明顯發作表現，亦無進展好轉過程，無明顯間歇期，但達不到情感障礙的任何一項的診斷標準。

（5）癔病型人格障礙:臨床特點是認識過程發育不成熟，好幻想，把幻想當作現實，言談話語中常摻雜幻想性情節，言談夸張，危言聳聽，嘩眾取寵，自私自利，唯我是從，處處要別人滿足他的愿望與要求，情感幼稚，不成熟，表情動作富有戲劇性、表演性、模仿性、做作性，給人以裝腔作勢、驕揉造作之感，處事憑感情，理智差，暗示性強，待人情感浮淺，易向兩極端變化。癔病型人格障礙診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②臨床上好幻想，暗示性強，自我為中心，情感膚淺，情緒不穩，言行舉止表情動作具有戲劇性、表演性、夸張性、模仿性。

（6）沖動型人格障礙:主要表現為情緒不穩，情緒行為的發生具有明顯的突然暴發性、發作性、沖動攻擊性及難以預料的特點，情緒行為反應的強烈程度與外界刺激極不相稱。事后感到痛苦后悔，可出現自責自傷行為，但不能吸取教訓，防止再發生類似行為。沖動型人格障礙診斷需符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②臨床上情緒行為具有明顯的暴發性、沖動性、難以理解難以預料的特點。經常反復發生，不能從中吸取教訓。

（7）衰弱型人格障礙:缺乏信心和主動精神，被動的服從別人的愿望，精力不足，易疲勞，常為小事傷感，缺乏生活的樂趣，自感能力差，有自卑觀念。衰弱型人格障礙的診斷須符合以下幾條:①符合人格障礙的一般特征；②臨床上表現精力不足，依賴性強，有自卑感，生活無樂趣感，情緒不穩易傷感，行為缺乏主動性。

2.人格改變:由于疾病或境遇改變，原有的人格特征發生異常，當疾病痊愈或境遇好轉后，異常的人格可以恢復正常。

（1）腦外傷性人格改變:多見于較嚴重的顱腦外傷。人格改變輕微者，只有患者的親屬和熟悉的人才能發現，重者在行為上與病前判若兩人。主要表現言語增多，易激怒，好與人爭吵，動作幼稚，常有暴怒、沖動攻擊行為。有時可表現自私、欺騙，不易與人相處，孤僻、固執、缺乏責任感。兒童腦外傷后人格改變隨年齡的增長而更明顯，表現破壞和反社會行為，逃學、說謊、偷竊、毀壞公物、不守秩序、多動、行為粗暴、殘酷、注意力不集中、學習成績差。這類病人中，部分可能在2-3年內恢復。另一部分病變進一步加劇，需長期的監護或住精神病療養機構。

（2）癲癇性人格改變:癲癇發生以后，少部分病人可發生人格改變，一般是慢性和嚴重的病例才有這種變化。主要表現有三個面:①思維緩慢，粘滯而不靈活；②情感易激惹、暴怒，報復心強；③行為動作緩慢卻井然有序。

（3）慢性酒精中毒性人格改變:長期飲酒引起的中樞神經中毒而致。表現為自私、孤僻，不修邊幅，興趣狹窄，不關心他人，情緒不穩，易激動，工作能力下降，思維緩慢簡單，綜合判斷能力下降。

（4）精神分裂癥后人格改變:疾病急性期過后，精神癥狀大部分消失，但遺留人格改變，輕者表現貪吃、好玩、愛享受，不愿勞動，重者常與人爭吵，無理取鬧，性行為放蕩。

鑒別診斷

（一）正常人格變異　人格是支配人的行為的機體內所有力量的整合，是各種特征的有機結合，這些特征反映在對現實的態度，意志特征，情緒狀態等方面。人格正常與否有很大的人為標準，正常人格變異指在公認正常人格范圍內的變異，包括人格中某些品質的過多或不足，但它遠未達到害人已的程度，可與人格障礙相區別。性格的個體差異是普遍現象，即使有過分處也不能認為是人格障礙。

（二）犯罪　某些病態人格可發生違法亂紀行為，但絕大多數罪犯并沒有人格障礙的特征，因此需把人格障礙與犯罪區別開來。①一般犯罪往往有計劃有預謀地達成犯罪，人格障礙多不能。②犯罪違法目的明顯，而人格障礙動機不明。③犯罪在使他人受害時，其作案手法隱蔽，以逃避罪責。人格障礙則害人害已，而對自己的危害尤大。④人格障礙較少造成兇殺或其他嚴重案件以致判處極刑。

（三）神經癥　臨床上可見到癔癥和癔癥型人格障礙、強迫癥和強迫型人格障礙等須加以區別:①神經癥是不固定的暫時的神經機能障礙，而人格障礙是恒定、頑固、難以改變的。②神經癥病人體驗到自己的痛苦，人格障礙對其人格反常缺乏自知。③神經癥一般具有正常適應環境能力，而人格障礙與他人格格不入。

（四）躁狂癥　不典型或較輕的躁狂癥主要表現行為障礙，往往被誤為人格障礙，但仔細觀念可發現情感高漲，興奮性高，言語增多等基本癥狀，結合病程不難與人格障礙相區別。

（五）精神分裂癥　精神分裂癥的早期或偏執型病例易與病態人格混淆，需注意鑒別。精神分裂的早期可表現為人格和行為改變，但如仔細觀察可發現不適當的情感和行為以及不固定的妄想觀念。輕型和靜止狀態的偏執型精神分裂癥，往往類似偏執型人格障礙，但后者主要表現為在過分敏感的基礎上對日常事物的誤解，從而產生一種敵對的態度，他們雖然有一些自我牽連，但一般不產生幻覺、妄想，可與精神分裂癥進行區別。

（六）癲癇　癲癇尤其是顳葉癲癇常有行為障礙，多為發作性的。結合病史及腦電圖變化可以與人格障礙相區別。

（七）精神發育遲緩　精神發育遲緩可有多種形式的行為障礙，此類病例是由大腦發育障礙所致伴有不同程度的智能減低，可與人格障礙相區別。