皮下深部筋膜進(jìn)行性壞死性感染
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手術(shù)傷口感染等蜂窩織炎常可導(dǎo)致菌血癥，最嚴(yán)重的為壞死性筋膜炎，為皮下深部筋膜及脂肪進(jìn)行性壞死性感染，過程感染多起始于創(chuàng)傷(不顯眼的外傷)或手術(shù)局部出現(xiàn)紅腫熱痛很快向外擴(kuò)展。24～48h病變處顏色由紅變紫，繼而變藍(lán)形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5病日時(shí)紫色區(qū)開始壞死，7～10天時(shí)邊界清楚壞死的皮膚脫落，顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發(fā)高熱衰弱反應(yīng)遲鈍極易引起菌血癥、敗血癥，實(shí)際上TSLS患者多伴有嚴(yán)重的軟組織感染。
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皮下深部筋膜進(jìn)行性壞死性感染的原因
A鏈球菌群呈乙型溶血反應(yīng)故過去稱其為乙型溶血性鏈球菌，M蛋白則是鏈球菌有致病能力的重要因素。它可抵抗機(jī)體白細(xì)胞對它的吞噬作用，如無M蛋白則無毒力，機(jī)體感染后可獲得對M蛋白的特異性免疫力且可保持?jǐn)?shù)年。細(xì)胞壁有脂磷壁酸質(zhì)，也是一種重要毒力因子。能使細(xì)菌附著到宿主黏膜及細(xì)胞膜上，A鏈球菌群的致病力還來自產(chǎn)生的毒素和細(xì)胞外蛋白毒素有：
①致熱性外毒素亦即紅斑毒素，為一種耐熱蛋白有抗原性除可使皮膚發(fā)生猩紅熱樣皮疹外，尚有化膿細(xì)胞毒，增強(qiáng)內(nèi)毒素毒性等作用。還具有超抗原作用，至少有ABC三種(有人認(rèn)為有四種)不同的抗原型原不產(chǎn)生紅斑毒素的菌株與能產(chǎn)生紅斑毒素的噬菌體作用后可變?yōu)楫a(chǎn)毒株。
②鏈球菌溶血素有溶解紅細(xì)胞，殺傷白細(xì)胞、血小板以及損傷心臟的作用，有O和S兩種鏈球菌溶血素。O鏈球菌溶血素有抗原性感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，可保持?jǐn)?shù)月之久。故可作為鏈球菌新近感染的標(biāo)志之一;S鏈球菌溶血素?zé)o抗原性或抗原性不強(qiáng)，體內(nèi)尚未查到其抗體。
A鏈球菌群產(chǎn)生的細(xì)胞外蛋白有：
①透明質(zhì)酸酶可溶解組織間質(zhì)的透明質(zhì)酸使細(xì)菌易于在組織中擴(kuò)散;
②鏈激酶又名溶纖維蛋白酶，能使血液中的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，從而阻止血液凝固或可溶解已凝固的血塊。
③鏈道酶又稱脫氧核糖核酸酶(能溶解具有高度黏性的DNA)此酶有ABCD四種不同的血清型，有抗原性可產(chǎn)生抗體。
④煙酰胺腺嘌呤二核苷酸核苷酶能分解相應(yīng)的組織成分從而破壞機(jī)體的某些防衛(wèi)能力例如白細(xì)胞可被殺滅。
⑤血清混濁因子)是一種α脂蛋白酶，可使馬血清變混濁有抑制機(jī)體產(chǎn)生特異性及非特異性免疫反應(yīng)的作用。
皮下深部筋膜進(jìn)行性壞死性感染的診斷
主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，除做溶血反應(yīng)外，應(yīng)以血清分類法確定其群別及型別。檢測患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體效價(jià)在1∶400以上有診斷意義。
皮下深部筋膜進(jìn)行性壞死性感染的鑒別診斷
1.急性咽喉炎急性扁桃體炎 患者以兒童為多，多發(fā)生于冬春季節(jié)患者可有發(fā)熱咽痛頭痛等癥狀，檢查可見咽部及扁桃體充血水腫以及膿性滲出物可形成偽膜恢復(fù)期部分患者可出現(xiàn)風(fēng)濕病或腎炎 。
2.丹毒 皮膚有微小損傷(如足癬)或發(fā)生退化時(shí)(老年)有利于丹毒的發(fā)生，細(xì)菌進(jìn)入破損處后可經(jīng)淋巴擴(kuò)散，患者可有發(fā)熱頭痛全身不適等全身性癥狀，數(shù)小時(shí)內(nèi)局部皮膚出現(xiàn)紅斑，邊界清楚且高出正常皮膚嚴(yán)重者可出現(xiàn)含有膿性液體的大皰和組織壞死附近淋巴結(jié)可腫大且有壓痛。
3.皮膚及軟組織感染 新生兒臍部感染;嬰幼兒可患膿皰病;手術(shù)傷口感染等蜂窩織炎常可導(dǎo)致菌血癥，最嚴(yán)重的為壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis)，為皮下深部筋膜及脂肪進(jìn)行性壞死性感染，過程感染多起始于創(chuàng)傷(不顯眼的外傷)或手術(shù)局部出現(xiàn)紅腫熱痛很快向外擴(kuò)展，24～48h病變處顏色由紅變紫繼而變藍(lán)形成含有黃色液體的水皰和大皰。在第4～5病日時(shí)紫色區(qū)開始壞死，7～10天時(shí)邊界清楚壞死的皮膚脫落顯露出皮下廣泛的壞死組織。患者發(fā)高熱，衰弱，反應(yīng)遲鈍，極易引起菌血癥、敗血癥。
主要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，除做溶血反應(yīng)外，應(yīng)以血清分類法確定其群別及型別。檢測患者血清中抗鏈球菌溶血素O抗體效價(jià)在1∶400以上有診斷意義。
皮下深部筋膜進(jìn)行性壞死性感染的治療和預(yù)防方法
提高機(jī)體的免疫力，積極治療原發(fā)的全身性疾病和局部皮膚損傷。長期使用皮質(zhì)類固醇和免疫抑制劑者應(yīng)注意加強(qiáng)全身營養(yǎng)，預(yù)防外傷的發(fā)生。皮膚創(chuàng)傷時(shí)要及時(shí)清除污染物，消毒創(chuàng)口;并發(fā)全身不適時(shí)，要積極求助醫(yī)生。
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