病理生理學(xué)/肝性腎功能不全

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病理生理學(xué)

肝臟病理生理學(xué)
- 肝功能不全
- 黃疸
- 肝性腎功能不全

肝性腎功能不全（hepatic renal insufficiency）是指在肝硬化晚期和暴發(fā)性肝炎等嚴重實質(zhì)性肝病時發(fā)生的腎功能不全。“肝腎綜合征”（hepatorenal syndrome）這一術(shù)語，過去用得過于廣泛，造成概念上的混亂，1979年一個國際會議建議：肝腎綜合征僅用于肝硬化和暴發(fā)性肝炎等實質(zhì)性肝病時發(fā)生的進行性腎功能不全。用肝性腎功能不全似乎比肝腎綜合征更確切一些。

肝性腎功能不全的臨床特點是：①主要見于晚期肝硬化，也可見于暴發(fā)性肝功能衰竭，有明顯的肝病癥狀、體征和肝功能異常，常同時伴有腹水、黃疸、肝昏迷；②無原發(fā)性腎臟病存在的證據(jù)，突然或逐漸出現(xiàn)急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)，如尿少、氮質(zhì)血癥和尿毒癥等；③可發(fā)生在大量利尿、大量放腹水或消化道大出血后；④多有稀釋性低血鈉癥和低血鉀癥；⑤化驗多無或僅有輕度蛋白尿，尿沉渣變化輕微，尿鈉肌酐/血漿肌酐的比值常大于20，而急性腎小管壞死引起的急性腎功能衰竭，尿肌酐/血漿肌酐比值小于10；⑥在疾病的末期，出現(xiàn)深度昏迷，血壓下降，嚴重少尿和氮質(zhì)血癥，尿鈉濃度很低，最后主要由于肝功能衰竭而死亡。予后主要取決于肝臟功能的改善。

肝性腎功能不全的發(fā)生機理：

肝性腎功能不全的病理生理改變，主要是腎血流量減少與腎小球濾過率降低。

尸檢結(jié)果表明，大多數(shù)肝性腎功能不全的腎臟，在解剖學(xué)、組織學(xué)方面是正常的。近年來對本病的大量研究證明，本病是一種腎臟缺血所致的功能性改變。將7例本病死者的腎移植給別人，結(jié)果6例成功。另方面，有報告用正常人的肝移植于本病患者后，其衰竭的腎臟也恢復(fù)了正常功能。這都說明本病的腎功能變化是可逆的。但也有報告，急性暴發(fā)性肝炎可引起急性腎小管壞死。

肝性腎功能不全，腎缺血的原因有以下兩個方面：

1．有效血漿容量下降嚴重肝病時，由于大量腹水（使血漿大量漏出）、大量利尿（喪失大量體液）、上消化道出血及低蛋白血癥等，可使血容量減少，心輸出量降低，致流經(jīng)腎臟的血液減少，造成腎缺血。這是所謂的低動力型肝腎綜合征（此型較少見）。多數(shù)肝硬化腹水肝腎綜合征患者屬于高動力型，其心輸出量及血漿容量并不減少，甚或增加，但由于肝內(nèi)外存在著大量的側(cè)枝循環(huán)和毛細血管擴張，使大量血流分布在側(cè)枝循環(huán)和淤積在毛細血管內(nèi)，而使腎血流量減少和腎小球濾過率降低，發(fā)生少尿和氮質(zhì)血癥。后期由于腹水增多，使血容量降低，同時下腔靜脈和心肝受壓，心輸出量降低，腎缺血進一步加重。

2．腎小血管收縮和腎內(nèi)血液重新分布患者腎血管造影，可看到葉間動脈和弓形動脈呈串珠狀或扭曲狀，但患者死后，腎動脈造影發(fā)現(xiàn)上述變化消失，說明生前有強烈的腎血管收縮。腎血管收縮的原因可能是:①有效血漿容量減少，通過交感—腎上腺素系統(tǒng)及腎素—血管緊張素系統(tǒng)的作用，使腎血管收縮；②從腸道吸收的內(nèi)毒素不能在肝內(nèi)被清除而進入血流。內(nèi)毒素的擬交感神經(jīng)的作用和使腎素—血管緊張素活性加強，而引起腎血管收縮，腎缺血；③產(chǎn)生于胃腸道內(nèi)的假性交感神經(jīng)遞質(zhì)—胺類物質(zhì)，取代了外周交感神經(jīng)末梢的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使血流重新分布，而引起腎血流量減少。

用¹³³氙測定腎血流量及其在腎內(nèi)的分布，發(fā)現(xiàn)腎皮質(zhì)外層血流量低于正常，而皮質(zhì)內(nèi)層和髓質(zhì)血流量不變，說明血液在腎內(nèi)重新分布，結(jié)果是血液流經(jīng)皮質(zhì)腎小球減少，而導(dǎo)致腎小球濾過率降低。

綜上所述，嚴重的肝功能不全，通過各種機制，使腎血流減少，是引起肝性腎功能不全的主要原因（圖15－9）。早期腎功能的變化是功能性的，可逆的。但是嚴重缺血或持續(xù)時間過久，也可使腎小管上皮細胞變性，甚至壞死。膽汁對腎小球上細胞有一定的毒性作用，給腎缺血的大白鼠靜脈滴注膽汁酸，可以加重缺血對腎小管上皮細胞的損害。暴發(fā)性肝炎時，不僅腎血流量減少，而且有膽汁逆流入血（肝細胞性黃疸），在腎小管內(nèi)有許多膽色素管型形成，腎小管上皮細胞常有的明顯的變性，甚至壞死。

肝性腎功能不全的發(fā)生機理

圖15－9 肝性腎功能不全的發(fā)生機理

虛線：表示可能有腎小管上皮變性壞死

肝功能不全患者，一旦發(fā)生肝性腎功能不全，將促使和加重肝性腦病的發(fā)生和發(fā)展。因為：①氮質(zhì)血癥，有更多的尿素透入腸腔，氨生成增多；②芳香族氨基酸代謝產(chǎn)物，如對羥苯乙醇胺經(jīng)腎排出減少，而在體內(nèi)潴留；③代謝性酸中毒，血鉀升高，血鈉降低，都可加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。