消散延遲性肺炎
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肺炎對規范化抗菌治療反應欠佳，病灶消散延遲、不消散、甚至進展是一個常見的臨床問題，據估計因此而到呼吸專科就診或咨詢者約有15%，接受纖維支氣管鏡檢查有8%，而在ICU近90%患者在胸部X線片上可見持續性肺浸潤陰影。因此，正確評估所謂消散延遲性肺炎，從而采取恰當的處理，既防止誤診，而且可以避免抗菌治療不必要的過長療程或不合理應用，節約醫療衛生資源，并減少抗生素選擇性壓力和耐藥性的產生。
目錄 |
消散延遲性肺炎的病因
(一)發病原因
按照定義，消散延遲性肺炎符合肺炎的自然病程。關于病因的討論應該主要指不消散肺炎和進展性肺炎。但是3者之間常有重疊，或者很難嚴格區分，所以這里一并討論。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%。盡管X線上消散遲緩，但患者預后良好。
根據炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進一步區分為消散性肺炎伴機化、機化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續≥1月。
3.進展性肺炎 指在預期內X線異常擴展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細菌耐藥或特殊病原體感染。
4.病原體因素
(1)特殊病原體感染：特別是結核病或非結核分枝桿菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生蟲(原蟲)病。某些地域性感染性疾病或傳染病包括人畜共患病可以出現肺部病變，應特別重視流行病學史。在我國目前存在的問題是對病毒性、真菌性肺炎診斷技術滯后和對肺結核病、肺吸蟲病等警惕性不高，常易導致誤診和漏診。
(2)細菌耐藥：其確認有賴于精確的細菌學診斷和耐藥性測定。可能產生耐藥的臨床參考因素包括：6個月內抗生素治療史、1年內肺炎病史、3個月內住院史、醫院獲得性肺炎等。
5.宿主因素 基礎疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等)和多種原發或繼發性免疫受損都可能造成肺炎消散遲緩、不消散或進展。
6.治療不當 藥物選擇不當和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規劑量，否則即會造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時可能仍需按傳統劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應予積極治療，倘若由于治療不當致肺炎吸收緩慢，應視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特點合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當充分理由預計細菌已經大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)發病機制
藥物選擇不當和劑量不足是影響肺炎療效及吸收速度的最重要因素之一。
消散延遲性肺炎的癥狀
欲確定肺炎消散延緩或不消散，首先必須了解肺炎的自然病程，但是迄今對此所知甚少。肺炎自然病程的判斷包括臨床和X線兩方面。臨床標準雖然屬于初步的、粗糙的，但仍是最基本的、不可少或缺的。現行習用的臨床指標包括發熱、啰音、咳嗽、白細胞計數、PaO2和C-應蛋白。這些指標中以C-應蛋白恢復最快(1～3天)，咳嗽改善和消失相對較慢(4～9天)，其他指標則居中，如發熱為2～5天，肺部啰音為3～6天，白細胞增高為3～4天。消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據臨床癥狀，而是依據影像學上(主要是常規X線胸片)肺部浸潤的消散速度。影響肺炎消散的因素很多，包括合并癥、年齡、病程嚴重程度和病原體等。
消散遲緩或不消散性肺炎并不是依據臨床癥狀，而是依據影像學上(主要是常規X線胸片)肺部浸潤的消散速度。
消散延遲性肺炎的診斷
消散延遲性肺炎的檢查化驗
白細胞增高為3～4天。
CAP嚴重程度影響肺炎吸收速度。重癥CAP在X線上的吸收一般需要10周左右時間，而輕中癥CAP吸收時間為3～4周。
不同病原體肺炎吸收速度和臨床改善可以有很大差異。肺炎鏈球菌肺炎在無合并癥者其臨床改善頗快。據研究發熱消退大多很迅速，持續超過20天者大約僅有6%;1個月仍有異常體征者僅8%，主要見于病情嚴重和多肺葉病變患者。但是，X線上吸收相對緩慢，病程1周X線隨訪有20%～30%患者沒有吸收，而且還常可以見初期的惡化。
總之，肺炎的自然病程或者X線的消散時間可能呈現一個正態分布曲線，并受到多種因素影響。
消散延遲性肺炎的鑒別診斷
有10%～20%肺炎患者其消散超出一般規律。但是如前所述，肺炎的自然病程受許多因素影響，有些規律尚未完全揭示。消散遲緩尚缺少精確定義，除消散遲緩外，還可能存在其他幾種狀態，即不消散、進展和復發。
1.消散延遲性肺炎 通常接受的定義為免疫健全肺炎患者經抗生素治療熱退、癥狀改善，而第4周胸部X線異常的消散不足50%。盡管X線上消散遲緩，但患者預后良好。
根據炎癥消散和纖維化程度不同，部分患者殘留病變，又可以進一步區分為消散性肺炎伴機化、機化性肺炎和炎癥后假瘤。
2.不消散肺炎或慢性肺炎 指免疫健全肺炎患者經通常視為有效的抗菌治療，臨床癥狀和X線異常持續≥1月。
3.進展性肺炎 指在預期內X線異常擴展，且伴臨床癥狀的惡化，其主要原因是細菌耐藥或特殊病原體感染。必須強調：
(1)約半數住院CAP患者肺部浸潤于療程的某一階段特別是早期可見X線上病變有所擴大，只要臨床病情無惡化，并不一定表示進展。
(2)在粒細胞減少或缺乏(<500/mm3)患者肺炎最初炎癥反應削弱，而隨著有效治療特別是粒細胞數量增加，肺部炎癥反應恢復，X線上肺浸潤陰影增加，不代表病情進展，反而可以是病情改善的標志。
(3)在所謂進展性肺炎有許多并非是感染性的，只是影像學上類似肺炎，如某些肺癌病例。嚴格地說這種情況不應視為進展性肺炎。
肺炎不消散患者的臨床處理首先需要排除非感染性病變。許多疾病可以表現為發熱和肺浸潤，極易誤診為感染性肺炎(表3)。
要詳細搜集臨床資料并借助其他影像學技術(如CT、MRI、核素掃描)、組織病理學以及免疫學等進一步檢查確診，請參考有關章節。
消散延遲性肺炎的并發癥
肺炎最常發生于有合并癥或基礎疾病者，無合并癥健康人社區獲得性肺炎(CAP)在X線上大多數在4周之內吸收，而有合并癥者4周內X線上炎癥吸收且完全清晰者僅有20%～30%。合并癥隨年齡增長而增加，如CAP中年齡<50歲者合并慢性阻塞性肺病(COPD)僅約5%，但年齡>50歲的CAP中合并COPD者高達30%。
影響X線消散的危險因素包括菌血癥、發熱或白細胞增高超過6天，年齡>50歲，合并COPD或酒精中毒(表1)。
流感嗜血桿菌在老年和吸煙者肺炎中是一種相當常見的病原體。非莢膜株感染病死率低，但病程易于變得遷延，可合并遷延性發熱性氣管支氣管炎。流感嗜血桿菌感染的自然病程很少知曉。影響吸收的危險因素有COPD、惡性腫瘤、糖尿病、酒精中毒和免疫抑制等。軍團桿菌是重癥CAP的重要病原體，其吸收速度較其他病原體感染者顯著為慢，影響因素包括吸煙、酒精中毒、>65歲、激素致免疫抑制、糖尿病、骨髓移植等。肺炎支原體肺炎X線病變一般持續2～4周，取決于抗生素治療。40%患者在第4周完全吸收，而第8周時90%患者X線上完全消散。衣原體肺炎X線吸收介于支原體與軍團菌之間。合并癥導致肺炎消散延遲的因素如表2。
增齡除了增加合并癥外，本身可以是影響肺炎吸收的獨立因素。50歲以下年輕人肺炎有90%在4周之內消散;相反，50歲以上無合并癥患者的CAP在4周內能夠吸收者僅30%。
消散延遲性肺炎的預防和治療方法
(一)治療
青霉素治療肺炎鏈球菌肺炎和磺胺甲噁唑/甲氧芐啶(SMZco)治療卡氏肺孢子蟲肺炎不能按常規劑量，否則即會造成劑量不足。氨基糖苷類抗生素穿透肺組織能力差，在治療銅綠假單胞菌肺炎時可能仍需按傳統劑量方案，一天劑量一次使用在肺炎患者尚缺少研究。此外，藥物不易到達局部病灶，特別是肺膿腫和膿胸，保證有效引流十分重要。應予積極治療，倘若由于治療不當致肺炎吸收緩慢，應視病原體和抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥動學/藥效學特點合理選擇藥物和擬定合理給藥方案。如果抗菌化療足夠和有相當充分理由預計細菌已經大部分被殺滅，試用紅外線等物理治療，有可能減少殘留病灶。
(二)預后
有報道流感嗜血桿菌肺炎有71%發生于嚴重免疫抑制者，侵入性感染病例有55%見于50歲以上的老年人、這種侵入性感染常由莢膜株引起，易并發敗血癥，病死率高。
消散延遲性肺炎的護理
就感染性肺炎本身而論，引起消散超出預期時間的原因如上所述。其處理重在明確原因，最重要的是病原學診斷，從而選擇敏感抗菌治療。影響肺炎消散的主要因素應區別情況，積極設法去除。
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