普通外科/門脈高壓癥的治療

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普通外科學

肝脾疾病
- 門脈高壓癥的外科治療
  - 門脈解剖概要
  - 門脈高壓癥的病因及病理
  - 門脈高壓癥的臨床表現
  - 門脈高壓癥的診斷及鑒別診斷
  - 門脈高壓癥的治療

因為約85～90%的門靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內科治療。外科主要是治療或預防食管下段靜脈曲張破裂出血以及治療脾功能亢進。大部分患者需經過妥善準備后擇期手術，有時當大出血采用非手術治療不能控制時，則要施行緊急止血手術。

手術治療的死亡率及預后與肝功能損害程度有密切關系，必順正確判斷肝儲備力，慎重選擇手術適應癥。

（一）手術治療：手術治療一般分為二類，一類是通過各種分流術，降低門靜脈壓力。另一類是阻斷門奇靜脈的反常血流，從而達到防治出血的目的。

1.分流手術：是采用門靜脈系統主干及其主要分支與腔靜脈及其主要分支血管吻合，使較高壓力的門靜脈血液分流入腔靜脈中去，由于能有效的降低門靜脈壓力，是防治大出血的較為理想的方法，當前手術方式應用較廣的有六種（圖2-79）：（1）門腔靜脈分流術：門靜脈直接與下腔靜脈側側吻合，分流降壓作用顯著，止血效果好，但肝性腦病發生率較高。（2）腸系膜上靜脈與下腔靜脈側側分流術。（3）腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”分流術（一般取自右側頸內靜脈移植），以上分流效果好，尤其已行脾切除術又發生大出血及門靜脈粘連、栓塞等原因不能施行門腔分流的病人。（4）脾腎靜脈端側分流術：脾切除后，將脾靜脈斷端與左腎靜脈的側面吻合，其分流降壓作用較遜。脾靜脈口徑選擇在1厘米以上較好。（5）脾腔靜脈分流術：脾切除后將脾靜脈斷端與下腔靜脈的側面的吻合。（6）遠端脾腎靜脈分流術：將脾靜脈遠斷端與腎靜脈的側面或腎靜脈的近側斷端吻合，通過脾靜脈，胃短靜脈，引流降低食管胃底曲張靜脈壓力，這樣，既能改善脾腫大及脾功能亢進，又不降低門靜脈壓力。維持門靜脈血液對肝的灌注，有利于肝細胞功能的改善，同時還保持了脾臟的免疫功能，予后較好。

門靜脈手術

圖2-79

2.門奇斷流術：一般包括腔內食管胃底靜脈結扎術。賁門周圍血管離斷術，冠狀靜脈結扎術。賁門周圍血管離斷術：即脾切除，同時徹底結扎、切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支，胃后支及賁門周圍的血管，此手術對防止大出血較確切，操作較簡便，又不影響門靜脈的血流灌注，對病人負擔較小，預后較好（見圖2-80、81）。而且脾切除可減少門靜脈系統來自脾靜脈的血量20～40%，尚可同時糾正脾功能亢進所致的癥狀。

冠狀靜脈局部解剖示意圖

圖2-80 冠狀靜脈局部解剖示意圖

賁門周圍血管離斷術示意圖。

圖2-81 賁門周圍血管離斷術示意圖。

高位食管支已離斷

近年來應用纖維內窺鏡將硬化劑（多用1%aethoxysclerol溶液）直接注射到曲張靜脈內。在食管下段賁門上方5ml處開始，向賁門方向行2～3層次的環行注射，每個注射點注入1～3ml，總量為30～50ml；每周可重復注射。近期療效雖較好，但再出血率高，可高達45%。

3.上消化道大出血緊急處理：上消化道大出血是門靜脈高壓癥十分嚴重的并發癥。肝硬變病人中僅有40%出現食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人中約有50～60%可并發大出血。大出血后，病員不僅可因急性大出血發生休克，還有發生肝昏迷的可能，搶救措施如下：

（1）非手術治療：①及時補足血容量，糾正休克；②使用止血藥物，如安絡血，維生素K，若出血仍不止，可使用腦垂體后葉素20單位加入5%葡萄糖200毫升內緩慢靜脈滴注，必要時4小時后重復注射。③三腔管壓迫止血：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達止血目的。該管（圖2-82）有三腔，一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經此腔可行吸引、沖洗和注入止血藥物。

用法：先向氣囊充氣，一般胃氣囊充氣量為150～200ml，食管氣囊為100～150ml。氣囊充盈后，應是膨脹均勻，彈性良好。將充氣囊置于水下，證實無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，并認真做好病人思想工作，從病人鼻孔緩慢地把管插入胃內；邊插邊讓病人做吞咽動作，直至管已插入50～60cm，抽得胃內容為止。先向胃氣囊充氣后，用鉗夾住其管口，以免空氣逸出。于是將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時，即利用滑車裝置，在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣充盈。放置三腔管后，應抽除胃內容，并用生理鹽水反復灌洗，觀察胃內有無鮮血吸出。如無鮮血，同時血壓、脈搏漸趨穩定，說明出血已基本控制。

三腔管壓迫止血法

圖2-82 三腔管壓迫止血法

應用三腔要注意下列事項：①病人應側臥或頭部側轉，便于吐出唾液，以免發生吸入性肺炎；②三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出；③在進行三腔管壓迫止血期間，要加強護理，經常吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎的發生；還要嚴密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息；④放置三腔管的時間不宜持續超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發生潰爛、壞死。因此，每隔12小時應將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫。⑤預防肝昏迷的發生，在采用雙氣囊三腔管壓迫的同時，從三腔管胃管內抽吸胃內積血，肥皂水洗腸，排出結腸內積血，是防止血氨增高的重要措施。

（2）手術療法：經非手術處理之后，若血壓脈搏不能恢復正常，三腔管胃管內抽出鮮血，甚至血壓繼續下降，則應考慮急診外科手術治療。手術方法一般采用胃底靜脈結扎術，胃底橫斷術，脾切除術及胃小彎胃底賁門周圍血管離斷術。對肝功能及一般情況較好的病員，可爭取作早期急診分流術。對肝功能差有輕度黃疸及少量腹水，宜采用簡單的止血手術，如脾切除加胃底賁門周圍血管離斷術。手術方法簡單，易于掌握，止血效果一般較好。