普通外科/腹腔內(nèi)個(gè)別臟器傷的臨床特點(diǎn)及處理原則
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一、肝臟外傷 肝外傷占各種腹部損傷的15～20%。有肝硬化等慢性肝病時(shí)發(fā)生率較高。肝外傷破裂后臨床以內(nèi)出血征象為主，因膽汁外溢，腹膜刺激征較脾破裂明顯，有時(shí)血液由于通過(guò)膽道進(jìn)入十二指腸而出現(xiàn)黑便及嘔血。
肝破裂的處理原則是徹底清創(chuàng)，確切止血、通暢引流。根據(jù)肝破裂范圍，可采用不同的處理方法。裂口不深或在肝緣，創(chuàng)緣較整齊者，在清創(chuàng)后可將裂口直接縫合，裂口較大、較深，裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈出血，可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支，結(jié)扎前先試行阻斷該動(dòng)脈血流，觀察其止血效果，確有效時(shí)方可進(jìn)行結(jié)扎。肝臟裂口在清創(chuàng)后進(jìn)行縫合并充分引流。肝臟組織大塊破損或呈粉粹性破裂，或肝組織損傷嚴(yán)重者，可將肝組織整塊切除或行肝葉切除，肝臟損傷嚴(yán)重，伴有肝靜脈主干或下腔靜脈撕裂時(shí)，需采用下腔靜脈轉(zhuǎn)流，暫時(shí)阻斷下腔靜脈及肝門諸血管，使肝臟暫時(shí)處于“無(wú)血狀態(tài)”下修補(bǔ)肝靜脈主干或下腔靜脈的裂口。肝組織大塊缺損，止血不滿意，又無(wú)條件行較大手術(shù)的情況下，可在肝臟創(chuàng)傷內(nèi)用大網(wǎng)膜，明膠海綿，氧化纖維堵塞后，再用長(zhǎng)紗條順序填入裂口以壓迫止血，紗條尾端自腹壁切口或另作戳創(chuàng)引出腹壁外，術(shù)后第五天起，每日抽出紗條一段，7～10日取完，此期間必須加強(qiáng)抗生素治療以防感染。外傷性肝破裂不論哪種手術(shù)方式，在創(chuàng)面或肝周圍應(yīng)留置引流物進(jìn)行通暢引流。
二、脾臟外傷 脾臟是腹腔內(nèi)臟中最易受損傷的器官，發(fā)生率占各種腹部傷的40～50%。有慢性病理改變（如血吸蟲(chóng)病、瘧疾、黑熱病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴瘤等）的脾臟更易破裂。根據(jù)損傷的范圍，脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）；被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部分）和真性破裂（破損累及被膜）等有三種。前二種因被膜完整，出血量受到限制，故臨床上并無(wú)明顯出血征象而不易被發(fā)現(xiàn)。如未被發(fā)現(xiàn)，可形成血腫而最終被吸收。但有些血腫（特別是被膜下血腫）在某些微弱外力影響下，可以突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致診治中措手不及的局面。這種情況常發(fā)生于外傷后1～2周，應(yīng)予警惕。
臨床所見(jiàn)脾破裂，約85%是真性破裂，破裂部位較多見(jiàn)于脾上極及膈面。破裂如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，在這種情況下，出血量大，病人可迅速發(fā)生休克，甚至未及搶救以致死亡。
脾破裂一經(jīng)診斷，原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理。至于手術(shù)方式，因脾組織脆弱，破裂后不易止血、縫合或修補(bǔ)，故通常采用脾切除術(shù)。如脾臟裂口大而出血兇猛，可先捏住脾蒂以控制出血，然后快速清理手術(shù)野，充分顯露，以便鉗夾脾蒂。切忌在血泊中盲目鉗夾，如果腹內(nèi)確無(wú)其它臟器破裂，可收集未污染的腹內(nèi)積血，過(guò)濾后進(jìn)行自體輸血。
近年由于對(duì)人體免疫功能的認(rèn)識(shí)，有人主張以裂口修補(bǔ)術(shù)或脾部分切除術(shù)替代脾切除術(shù)，以免日后招致嚴(yán)重的全身感染（以肺炎球菌為主病原的兇險(xiǎn)感染）。這些手術(shù)方法已有成功的報(bào)道，對(duì)于表淺或局限的脾臟破裂，可以考慮試用。對(duì)于某些破損嚴(yán)重而難以修補(bǔ)或保留的粉粹性脾破裂，有人主張將切除的脾臟切成小薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)，總量約占原脾的1/3，以恢復(fù)脾功能。對(duì)于這類保脾手術(shù)的評(píng)價(jià)，在兒童中已較為肯定；在成人，則有待進(jìn)一步深入研究積累更多資料，目前尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)。
三、胰腺損傷 胰腺損傷約占腹部損傷的1～2%。胰腺由于位置較深，較隱蔽，損傷機(jī)會(huì)較小。損傷后臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，不易早期診斷。有下列情況時(shí)，應(yīng)警惕有胰腺損傷的可能：①上腹部有嚴(yán)重擠壓傷，特別是暴力直接作用于上腹中線，可使胰腺擠壓于脊柱，造成胰頭，胰體的斷裂傷；②胰體斷裂后胰液外滲可早期出現(xiàn)腹膜刺激征，部分傷員因膈肌受刺激出現(xiàn)有背部痛，部分傷員形成胰腺假性囊腫；③胰腺損傷出血量一般不大，但有時(shí)腹腔穿刺可抽出血液而誤診為肝脾破裂；④腹腔穿刺液胰淀粉酶含量升高。
胰腺損傷的處理原則：①在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫，特別是網(wǎng)膜囊有腹膜后血腫，應(yīng)切開(kāi)腹膜進(jìn)行探查；②胰腺損傷的處理根據(jù)主胰管是否斷裂而采取不同的處理方法。胰腺小損傷，胰管未損傷，可用絲線縫合修補(bǔ)，然后放置引流。胰腺斷裂傷，胰管已斷裂者，則按損傷部位而定。斷裂在胰頭部，則結(jié)扎頭側(cè)主胰管斷端，縫合腺體斷端，胰尾側(cè)斷端與空腸行Y型吻合。斷裂在胰尾部，結(jié)扎頭側(cè)胰管斷端，縫合其斷面并切除腺體尾側(cè)，術(shù)后腹腔內(nèi)應(yīng)放置雙腔管負(fù)壓吸引，一般引流7～10日后拔除。
四、膽囊和膽總管損傷 膽囊和膽總管單純損傷極少見(jiàn)，往往與肝、十二指腸、胰腺傷合并存在，損傷時(shí)有大量膽汁進(jìn)入腹腔，引起嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。膽囊或膽道損傷后，可根據(jù)傷情作膽囊切除術(shù)、膽總管吻合術(shù)或膽總管引流術(shù)。
五、胃損傷 胃損傷在閉合性腹部傷中較少見(jiàn)、發(fā)生率為1%，戰(zhàn)時(shí)腹部戰(zhàn)傷的胃損傷發(fā)生率為6～13%、常合并其它腹腔內(nèi)臟器損傷。胃的血液供應(yīng)豐富，處理后容易愈合，胃后壁或賁門胃底部范圍較小的破裂易被忽視，手術(shù)探查時(shí)應(yīng)切開(kāi)胃橫結(jié)腸韌帶，對(duì)胃后壁進(jìn)行詳細(xì)的檢查、胃裂傷原則上采用縫合修補(bǔ)，廣泛的挫裂傷而修補(bǔ)困難時(shí)，可施行胃部分切除術(shù)。
六、十二指腸損傷 十二指腸的大部位于腹膜后，損傷的發(fā)生率很低；如果發(fā)生，較多見(jiàn)于十二指腸二、三部。損傷如發(fā)生在腹膜內(nèi)部分，破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔而早期引起腹膜炎，術(shù)前臨床診斷雖不易明確損傷部位所在，但因癥狀明顯，一般不致耽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。損傷如發(fā)生在腹膜后部分，早期常無(wú)明顯體征，以后可因向腹膜后溢出的空氣、胰液和膽汁在腹膜后疏松結(jié)締組織內(nèi)擴(kuò)散而引起嚴(yán)重的腹膜后感染；此時(shí)可逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進(jìn)行性加重的右上腹和背部疼痛（可向右肩和右睪丸放射），但并無(wú)腹膜刺激征。有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)。早期X線平片見(jiàn)右腎和腰大肌輪廓模糊。有時(shí)可見(jiàn)腹膜后有氣泡；積氣多時(shí)，腎臟輪廓可清晰顯示。口服水溶性造影劑可見(jiàn)其外溢。直腸內(nèi)指檢時(shí)有時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)音，提示氣體已達(dá)盆腔腹膜后組織。
手術(shù)探查時(shí)如發(fā)現(xiàn)十二指腸附近腹膜后血腫，組織被膽汁染黃或在橫結(jié)腸系膜根部有捻發(fā)音，應(yīng)強(qiáng)烈懷疑十二指腸腹膜后破裂的可能。此時(shí)應(yīng)切開(kāi)十二指腸外側(cè)后腹膜或橫結(jié)腸系膜根部后腹膜，以便探查十二指腸降部與橫部。
十二指腸裂口不大時(shí)，可橫行修補(bǔ)，裂口較大而不能修補(bǔ)時(shí)，可覆蓋一段空腸于破裂處，并將裂口邊緣縫在空腸壁。腹膜后破裂者修補(bǔ)后應(yīng)在附近留置引流物，如腸管完全斷裂，可閉合斷裂，另作胃空腸吻合，為十二指腸內(nèi)容物提供出路。以上手術(shù)后，均應(yīng)將引流管置入上段十二指腸內(nèi)，以保證良好愈合。
七、小腸破裂 小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，故受傷的機(jī)會(huì)比較多。小腸破裂后可在早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難。小腸破裂后，只有少數(shù)病人有氣腹；所以，如無(wú)氣腹表現(xiàn)，并不能否定小腸穿孔的診斷。一部分病人的小腸裂口不大，或穿破后被食物殘?jiān)?a href="/w/%E7%BA%A4%E7%BB%B4%E8%9B%8B%E7%99%BD" title="纖維蛋白">纖維蛋白素甚至突出的粘膜所堵，可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。
小腸破裂的診斷一旦確定，應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。一般采用間斷橫向縫合以防修補(bǔ)后腸腔發(fā)生狹窄。有以下情況時(shí)，則應(yīng)采用部分小腸切除吻合術(shù)：①裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；②小段腸管有多處破裂者；③腸管大部分或完全斷裂者；④腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。
八、結(jié)腸破裂 結(jié)腸損傷發(fā)生率較小腸為低，但因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。
治療原則 由于結(jié)腸壁薄，血液供應(yīng)差，含菌量大，故結(jié)腸破裂的治療不同于小腸破裂。除少數(shù)裂口小，腹腔污染輕，全身情況良好的病人，可以考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸）外，大部分病人均需先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理之，待3～4周后病人情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口。即使采用一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)，也宜在其近口側(cè)進(jìn)行造口術(shù)，暫時(shí)轉(zhuǎn)移糞流并避免腸管膨脹，并在手術(shù)結(jié)束后即行肛管擴(kuò)張，以保證良好愈合。
九、直腸損傷 直腸上移在盆底腹膜反折之上，下端則在反折之下。它們損傷后的表現(xiàn)是不同的。如損傷在腹膜反折之上，其臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂是基本相同的。如發(fā)生在反折之下，則將引起嚴(yán)重的直腸周圍感染，但并不表現(xiàn)為腹膜炎。直腸損傷后，直腸指撿可發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)出血，有時(shí)還可捫到直腸破裂口。
直腸上端破裂應(yīng)剖腹進(jìn)行修補(bǔ)，同時(shí)施行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。下段直腸破裂時(shí)，應(yīng)充分引流直腸周圍間隙以防感染擴(kuò)散。對(duì)于這種病人，也應(yīng)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道直至傷口愈合。
十、腹膜后血腫 腹膜后出血多來(lái)自腎，胰創(chuàng)傷，但最多原因是骨盆骨折，約占所有病例1/3左右。常有髂總動(dòng)脈分支或盆腔靜脈叢破裂，由于腹膜后組織疏松，出血容易在腹膜后間隙廣泛擴(kuò)散，而形成巨大血腫，還可滲入腸系膜間。
腹膜后血腫因出血程度與范圍各異，臨床表現(xiàn)并不恒定，常由于合并其它部位的多發(fā)傷，腹膜后血腫癥狀常被掩蓋，血腫很大時(shí)，可產(chǎn)生腹痛，腹脹等腹膜刺激癥狀，容易和腹壁嚴(yán)重挫傷或腹腔內(nèi)出血等混淆。盆腔腹膜后血腫時(shí)，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指撿常可觸及包塊。如X線檢查發(fā)現(xiàn)有骨盆，腰椎骨折，腰大肌陰影模糊等，即提示有腹膜后血腫。由于創(chuàng)傷和大出血，出現(xiàn)休克的比例較高。
應(yīng)積極預(yù)防和治療出血性休克，少量出血，往往能自行局限吸收，如疑有內(nèi)臟損傷，腹腔穿刺有血（穿刺不宜過(guò)深），大量輸血仍不能糾正休克時(shí)，應(yīng)緊急手術(shù)探查，探查時(shí)要注意腹內(nèi)及腹膜后器官多發(fā)傷的可能。由于骨盆骨折所致的腹膜后出血，可結(jié)扎一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，如仍不能止血，可再結(jié)扎側(cè)對(duì)髂內(nèi)動(dòng)脈。較大血管出血，必須牢固結(jié)扎止血。
十一、膈肌損傷 膈肌損傷可由于刀刺，槍彈片等直接穿破膈肌；亦可由胸腹部閉合性損傷，如擠壓傷，爆震傷所致的胸腹腔壓力驟增造成膈肌破裂。
膈肌損傷破裂后，腹腔內(nèi)臟器官進(jìn)入胸腔形成外傷性膈疝，多數(shù)發(fā)生在左側(cè)，這與右膈下有肝臟作為緩沖保護(hù)及嚴(yán)重合并傷易于死亡外，也可因在漏診后無(wú)典型癥狀而未被發(fā)現(xiàn)等情況有關(guān)。
外傷性膈疝常合并其它胸腹臟器傷，因此臨床表現(xiàn)較復(fù)雜常不典型。還常由于其它臟器傷的嚴(yán)重程度及其明顯癥狀而掩蓋了膈疝癥狀，以致延誤診治。傷后由于大量腹內(nèi)臟器進(jìn)入胸腔內(nèi)，使肺壓縮，心臟及縱膈向健側(cè)移位，傷員常訴傷部劇痛，表現(xiàn)為嚴(yán)重呼吸困難及循環(huán)障礙，可有發(fā)紺，休克等。疝入胸腔的胃結(jié)腸和小腸，因位置改變可發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)，或嵌頓而出現(xiàn)絞窄性壞死。常見(jiàn)癥狀為胸骨下及劍突下疼痛，臥倒時(shí)胸痛加重，腹痛多在進(jìn)食后加重，惡心，嘔吐，有時(shí)可為血性嘔吐物，可有肩背部放散痛。體檢時(shí)傷側(cè)胸下部叩診呈濁音或空腔臟器的鼓音，聽(tīng)診時(shí)呼吸音減弱或消失，但可聽(tīng)到腸鳴音。X線檢查可見(jiàn)傷側(cè)膈肌抬高及固定，胸腔積液，下葉肺不張及空腔臟器影。如胸腔有大量積液，縱膈被推向?qū)?cè)，胃腸影觀察不清，傷情允許時(shí)，可用稀鋇鹽或碘制劑口服造影檢查。膈肌破裂口小時(shí)、癥狀較輕或外傷若干時(shí)期后出現(xiàn)。外傷性膈疝一經(jīng)確診，需及時(shí)行手術(shù)，將疝內(nèi)容物妥善復(fù)位，并對(duì)臟器傷進(jìn)行相應(yīng)處理，修補(bǔ)膈肌裂口，必要時(shí)，可行同側(cè)膈神經(jīng)壓榨術(shù)。
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