胰腺損傷
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【概述】
胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保護，故損傷機會較少，僅占腹部損傷的2～5％，近期有增加趨勢，并發癥為19～55％，死亡率約為20～35％。
【診斷】
開放性胰腺損傷的診斷并不難，上腹部或靠近臍部的槍彈傷，必須考慮到胰腺損傷的可能性，剖腹探查時，不難發現損傷部位。閉合性胰腺損傷的診斷甚難，術前獲得正確診斷者不足半數，其主要原因是：①胰腺部位較深，給人以虛假的安全感，以致很少考慮到胰腺損傷；②胰腺損傷常同時合并腹內臟器及大血管損傷，其表現易被掩蓋；③在胰腺損傷的早期，出血和胰液外滲常局限于腹膜后，癥狀和體征較輕微，且缺乏特異性，少數待假性囊腫形成才被確診。因此，遇有任何上腹部損傷，即使是輕微的損傷，也應嚴密觀察，以摒除胰腺損傷。
腹腔穿刺或灌洗術：一般在損傷后短期內，腹腔液體較少，穿刺往往陰性，待主胰管斷裂時，可得到陽性結果。腹腔液測淀粉酶對診斷有一定價值。
胰淀粉酶測定：在胰腺損傷病人中，約半數有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度與胰腺損傷的嚴重性并不一致，20%胰腺橫斷傷病人的血清淀粉酶值正常，可見血清淀粉酶測定的敏感性不高。
特殊檢查：腹部X線平片可顯示腹膜后腫塊，十二指腸襻增寬以及胃和橫結腸異常移位。其他檢查如B型超聲波和CT檢查、選擇性腹腔動脈造影、逆行胰膽管造影，胰腺同位素掃描，雖可確定胰實質損傷，腹內血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到，且無必要。
剖腹探查是最簡單的早期診斷方法。凡有腹腔內出血或腹膜炎者，就有剖腹探查的指征。術中探查確定胰腺損傷至關重要，遺漏診斷則引起嚴重后果。術中如發現腹膜有皂化斑、上腹區腹膜后血腫、橫結腸系膜根部血腫，均應切開胃結腸韌帶探查胰腺，并用Kocher切口顯露胰頭和十二指腸第1、2部，然后顯露胰體、尾部。脾臟損傷時，不可忽略胰尾的檢查；十二指腸損傷時，不要忽略同時存在的胰頭損傷。
術中確定胰腺損傷的部位和程度后，還需正確判斷胰管是否損傷。胰腺中央穿透傷，嚴重輾碎和深部裂傷常并發胰管損傷。不能明確胰頭損傷時有無胰管損傷可切開十二指腸經乳頭注入造影劑或染料，是發現胰管損傷一個簡單的又實用方法。
【治療措施】
胰腺損傷的治療方法主要取決于胰腺損傷的部位和程度，特別是主胰管的完整性以及有無十二指腸及其他臟器合并傷。
徹底止血，處理合并的臟器傷，切除失活的胰腺組織和充分引流，是治療胰腺損傷的主要原則。具體的治療如下：
對淺表胰組織挫傷、裂傷以及不伴有胰管傷者，可單純修補和充分引流，最好的引流物是硅膠雙套管。
胰體、尾部橫斷傷以及伴胰管損傷的嚴重撕裂傷，可切除遠段胰腺，其中胰管予以結扎，斷面雙層縫合，然后外用大網膜包繞，胰床用雙套管引流。術后并發癥的發生率為7%，死亡率為14%。切除胰腺組織80%以下者并不會引起胰內、外分泌功能不足。如胰腺中段嚴重損傷，需切除胰腺組織90%以上時，術后則有發生胰腺功能不足之虞。可于清創后，取胰腺兩斷端各作空腸吻合術，但操作稍復雜。至于胰管修補術，操作不易，術后胰管狹窄的發生率高，不宜采用。
胰尾嚴重損傷的最簡單方法是胰尾切除，如合并脾破裂，可同時切除脾臟。
伴主胰管損傷的胰頭部撕裂傷或胰十二指腸嚴重合并傷的處理最為棘手，通常需施行胰十二指腸切除術，死亡率高達45%。胰頭合并十二指腸損傷時，倘若十二指腸仍有生機，可考慮十二指腸憩室化手術。此手術為Berne等（1968）所提出，包括十二指腸損傷壁修補、胃竇切除和結腸前胃空腸吻合、迷走神經切斷、十二指腸造口、膽總管T管引流，最后以雙套管引流損傷區。近年來Jordan改進了操作，僅切開胃竇，用可吸收縫線作腔內縫合以閉幽門，胃竇切口與空腸側側吻合，可明顯縮短手術時間。術后數周幽門處縫線吸收后，胃十二指腸腔可再通。凡胰頭和十二指腸廣泛損傷或合并膽總管損傷或膽總管或壺腹部出血無法控制，則需行胰十二指腸切除術，但死亡率可高達60%。
值得指出，對合并多臟器損傷的手術步驟，胰腺損傷應放在最后處理。胰床引流乃是最重要的措施。
胰腺損傷術后并發癥的發生率甚高，最常見的是胰瘺、一般在6～8周后可自行愈合，少數則延至幾個月，但仍有10%的胰瘺需再次手術。其他常見的并發癥是胰腺膿腫、胰腺炎和假性胰腺囊腫。
【病因學】
胰腺損傷分開放性和閉合性兩種，常因鈍性暴力例如車禍所致。Northrup認為胰腺鈍性傷發生的機理是：①當暴務來自椎體右方時，擠壓胰頭部引起胰頭挫傷，常合并肝臟、膽總管和十二指腸損傷。②上腹正中的暴力作用于橫跨椎體的胰腺，常引起胰體部橫斷傷。③來自左方的暴力常易引起胰尾部損傷，可合并脾破裂。
開放性也即穿透性胰腺損傷，多由槍彈和銳器所致。閉合性和開放性胰腺損傷的發生率有很大的地域性差異，醫源性損傷常因胃、十二指腸和脾切除等手術引起，偶可因逆行胰膽管造影所致。按照胰腺損傷的部位，胰頭損傷約占40%，胰體15%，胰尾30%，多發性損傷16%。
【臨床表現】
胰腺扣傷的主要臨床表現是內出血及胰液性腹膜炎，尤在嚴重胰腺損傷或主胰管破裂時，可出現上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內出血和體液大量丟失而出現休克。臍周皮膚變色（cullen）征。
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