急診醫學/PEEP和CPAP的應用

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急診醫學

呼吸系統疾病急診
- 機械通氣和氧氣治療

PEEP為機械呼吸機在吸氣相產生正壓，氣體進入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓的一種通氣類型。

一、PEEP的功能

PEEP在ARDS中的應用，主要從下列方面改善肺功能和氣體交換：①增加功能殘氣量：PEEP通過擴張肺泡、復原塌陷的肺泡，使功能殘氣量增加；②改變小氣道關閉時的肺容量：PEEP在呼氣時使氣道內保持正壓，故可防止小氣道和肺泡早期關閉，并可使關閉的小氣道重新充氣；③改善肺部順應性，降低呼吸功；④改善動脈血氧合，使吸氧濃度低于50%，防止氧中毒；⑤改善通氣和血流分布，減少肺內分流。

PEEP 治療的各種機械通氣類型

圖28-2　PEEP 治療的各種機械通氣類型

（1）CPPV，持續正壓通氣，PEEP用于接受正壓通氣（PPV）、進行完全通氣支持的患者；（2）IMV+CPAP，部分通氣支持的患者應用CPAP；（3）CPAP，持續氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，吸氣和呼氣時的氣道壓力均高于大氣壓；（4）EPAP（expriatory positive airway pressure），呼氣末氣道正壓，PEEP用于自主呼吸的患者，在吸氣相，氣道壓力低于大氣壓。（引自文獻2）

二、PEEP治療的通氣模式

PEEP可用于各種機械通氣治療模式（CMV、AMV、IMV、SIMV及自主呼吸），產生以下幾種通氣類型（圖28-2）。

三、PEEP和CPAP的適應證

（一）ARDS　PEEP可防止肺泡萎陷，增加氣體分布和交換，減少肺內分流從而提高PaO₂。

（二）新生兒透明膜病　連續氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。

（三）術后呼吸支持　患者麻醉及術后仰臥時，功能殘氣量減少，肺內分流增加，可產生低氧血癥，PEEP有一定治療作用。

（四）治療左心衰竭和肺水腫　PEEP使胸內壓升高，左心室后負荷降低，可改善左心室功能。

（五）橫膈麻痹膈神經麻痹為心胸手術并發癥，橫膈反常運動，通氣量減少，可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。

（六）阻塞性呼吸睡眠暫停　通過鼻腔，用CPAP（0.294～0.981kPa），可防止氣道萎陷。

（七）預防性應用PEEP/CPAP　可防止肺泡表面活性物質滅活及肺泡萎陷，但能否降低ARDS的發生率尚有爭論。

四、PEEP的應用方式

（一）PEEP的常用水平　為0.981～2.94kPa(10～30cmH₂O)。應用時需注意①PEEP的增加或減少應小量進行，通常以增加或減少0.49kPa(5cmH₂O)為宜。每次增減之前，應測血氣、血壓、必要時監測心輸出量；②適當的心室充盈（前負荷）對有效的PEEP治療是必不可少的，故須保證適當的液體入量；③如有心輸出量降低的證據（如低血壓等），雖已適當增加心臟前負荷及運用心臟正性藥物，但仍然無效，則應降低PEEP水平；④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時進行；⑤PEEP水平較高時，應進行血流動力學監測。

（二）合宜的PEEP 應為肺部順應性好，并能獲得最大的氧輸送，P_aO₂高，而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時也會增加并發癥，所以現主張應用“最小量”PEEP，合宜的PEEP應是最低的，并能使P_aO₂≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧濃度≤50%，且無明顯的血流動力學惡化。

（三）低水平PEEP的應用　也稱為生理性PEEP，一般為0.294～0.490kPa(3～5cmH₂O)。氣管插管時可給予低水平PEEP，目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益，而對心輸出量影響甚微。

（四）PEEP水平的降低　ARDS患者如病情穩定，符合下列標準可緩慢降低PEEP：①無感染且感情穩定；②吸氧濃度<50%；③P_aO₂高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上；④PEEP降低0.490kPa(5cmH₂O)時間為3min，P_aO₂下降小于20%。

五、CPAP的使用

CPAP可在吸氣相及呼氣相均保持預定的壓力，但呼吸機不主動進行正壓通氣而靠患者的自主呼吸，來吸入呼吸機提供的濕化的、含一定氧濃度的氣體。適用于清醒合作、無二氧化碳潴留、氣道防衛機制正常者。

（一）鼻罩CPAP　用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、較安全易耐受。

（二）面罩CPAP　清醒合作者，如無惡心、嘔吐可使用，但有些患者難以耐受。

（三）鼻導管CPAP　將鼻導管插入鼻咽部，CPAP為0.981～1.96kPa(10～20cmH₂O)。要注意選用適當的鼻導管。

（四）氣管插管使用CPAP　患者需耐受氣管插管。

六、反比通氣（inverse ration ventilation,IRV）

常規正壓通氣時，吸/呼之比為1：2或1：3；而反比通氣時，吸/呼之比為1.1：1至1.7：1，最高可達4：1，并同時可運用低水平PEEP或CPAP。其特點為吸氣時間延長，機制類似PEEP，可增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，減少肺內分流，增加肺部順應性，改善氧合。但IRV也有缺點，平均氣道壓力升高，減少心輸出量并增加肺部氣壓傷的可能性。