急診醫學/機械通氣治療的目的、適應證和禁忌證

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急診醫學

呼吸系統疾病急診
- 機械通氣和氧氣治療
  - 機械通氣治療的目的、適應證和禁忌證
  - 機械呼吸機的類型
  - 機械通氣對生理功能的影響
  - 機械通氣的模式
  - 完全通氣支持與部分通氣支持
  - PEEP和CPAP的應用
  - 機械通氣治療和呼吸機的調節
  - 機械通氣的并發癥
  - 機械通氣的監護和呼吸機的停用
  - 氧氣治療

一、治療目的

（一）維持代謝所需的肺泡通氣這是治療的基本目的。應用氣管插管或氣管切開保持呼吸道通暢，加上正壓通氣以維持足夠的潮氣量，保證患者代謝所需的肺泡通氣。

（二）糾正低氧血癥和改善氧運輸呼吸機的應用可改善換氣功能，近來由于應用了呼氣末正壓呼吸（positive/end-expiratory pressur,PEEP）等方法，可使肺內氣體分布均勻，糾正通氣/血流比例失調，減少肺內分流，從而提高氧分壓。

（三）減少呼吸功應用機械通氣可減少呼吸肌的負擔，降低其氧耗量，有利于改善缺氧，同時也可減輕心臟的負荷。

二、適應證

（一）預防性通氣治療危重患者有時雖然尚沒有發生呼吸衰竭，但是如從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲備等諸方面判斷，有發生呼吸衰竭的高度危險性。預防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負擔。其指證如下。

1．有發生呼吸衰竭高度危險性的患者　①長時間休克；②嚴重的頭部創傷；③嚴重的慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）的患者腹部手術后；④術后嚴重敗血癥；⑤重大創傷后發生嚴重衰竭的患者。

2．減輕心血管系統負荷　①心臟術后；②心臟貯備功能降低或冠狀動脈供血不足的患者進行大手術后。

（二）治療性通氣治療臨床上當患者出現呼吸衰竭的表現，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸欲停或已停止、出現意識障礙、循環功能不全時；患者不能維持自主呼吸，近期內預計也不能恢復有效的自主呼吸，呼吸功能受到嚴重影響時，可應用機械通氣治療。通氣治療的呼吸功能指標列于表28-1。

表28-1 機械通氣的肺功能指標

項目	正常值	機械通氣的指證
1．潮氣量（V_T）,ml/kg	5～8	<5
2．肺活量（VC），ml/kg	65～75	<15
3．第1秒用力呼氣量（FEV₁），ml/kg	50～60	<10
4．功能殘氣量(FRC)占預計值的百分比,(%)	80～100	<50
5．呼吸頻率（f），次/min	12～20	>35
6．最大吸氣力（MIF），kPa(cmH₂O) 每分通氣量（ E），L/min	7.84 ～9.81(80～100) 5～6	<1.96(20) >10
7．死腔百分比（V_D/VT），%	25～40	>60
8．PaCO₂,kPa(mmHg)	4.8～5.87(36～44)	>7.33(55)
9．PaO₂,kPa(mmHg)	10.0～13.3(75～100)	<6.67(50)(吸空氣)
10．肺泡-動脈氧分壓差［P（A-a）O₂］ KPa(mmHg),吸入100%氧	3.33～8.66（25～65）	>46.67(350)
11．PaO₂/吸入氧濃度比值（PaO₂/F_iO₂），kPa(mmHg)	46.67～60.0(350～450)	<26.7(200)

但是臨床實踐表明，危重患者測定肺功能較為困難，有時難以應用肺功能數據判斷患者是否需要機械通氣治療。血氣分析可為通氣治療提供必要的佐證。如PaCO2升高（>7.33kPa）為通氣治療的直接指證。COPD患者因可耐受較高的PaCO2水平，一般當PaCO2高于9.33～10.7kPa，且保守治療無效，才考慮機械通氣治療。pH也為通氣治療的指標，急性呼吸衰竭患者，當出現嚴重呼吸性酸中毒伴pH低于7.25時，應接受機械通氣治療。

　　臨床上應用機械通氣治療的常見病因有①肺泡低通氣：見于心肺復蘇后、麻醉藥物過量、中樞神經系統疾病、神經肌肉疾病；②低氧血癥：見于成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、重癥肺炎、心源性肺水腫且對其他治療無效時、嚴重肺挫傷；③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤連枷胸；⑥呼吸肌衰竭。