急診醫學/彌散性血管內凝血的臨床表現

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急診醫學

血液系統疾病急診
- 彌散性血管內凝血
  - 彌散性血管內凝血的病因
  - 彌散性血管內凝血的發病機理
  - 彌散性血管內凝血的病理生理
  - 彌散性血管內凝血的臨床表現
  - 彌散性血管內凝血的實驗室檢查
  - 彌散性血管內凝血的診斷和鑒別診斷
  - 彌散性血管內凝血的治療

一、與血栓形成有關的表現

血栓形成可發生在皮膚等淺表部位，也可發生在內臟。前者臨床常見的有肢端、鼻尖、耳垂等部位發紺、疼痛，嚴重時上述部位可見壞死。常見發生于內臟的血栓形成有①腎：腎微血管內血栓形成十分常見，臨床表現為少尿、無尿、惡心、嘔吐，實驗室檢查血尿素、肌酐、鉀等明顯升高，血pH值降低，發生氮質血癥、代謝性酸中毒及高鉀血癥，形成急性腎功能衰竭。凡臨床上遇有原因不明的急性腎功能衰竭，應考慮到DIC的可能。②肺：肺微血管內血栓形成使肺泡滲出增加，甚至肺水腫。臨床表現為氣短、胸悶、紫紺，嚴重者可出現明顯的呼吸困難及意識障礙。血氣分析示PO₂降低，PCO₂升高。肺部X線檢查可見彌散性浸潤陰影。部分患者可因急性呼吸功能衰竭而死亡。③肝：肝內微血管血栓形成可表現為肝腫大、黃疸、轉氨酶升高等肝功異常。肝功能損害可影響凝血因子的合成，加重出血傾向。④腦：腦微血管血栓形成及隨后伴發的腦灶性出血、水腫可出現嗜睡、煩躁及意識障礙，重者可有抽搐、肢體癱瘓、昏迷。偶而可發生大血管血栓形成，腦動脈、肺動脈、肢體動脈或靜脈均可累及，臨床可出現上述部位類似動脈栓塞或靜脈血栓形成的癥狀和體征。

二、休克

約有半數的病人發生休克，且大多發生在DIC早期。其臨床表現和其他原因引起的休克基本一致，但DIC引起的休克多甚頑固，常規的抗休克治療往往難以奏效。臨床上遇有原因不明的頑固性休克，需想到DIC的可能。

三、出血

出血可見于大部分DIC病人，且多數出現在凝血因子、血小板已大量消耗的低凝期，如已進入纖溶亢進期，出血傾向更為明顯。出血的特征為皮膚大片深紫色瘀斑及注射部位滲血，特別是以注射點為中心的出血性斑丘疹較為特殊。切口滲血不止和血不凝，分娩和產后出血不止也頗為多見。上述類型的出血往往是DIC的信號，應引起臨床醫生的警惕。此外，DIC時也可發生鼻衄、牙齦出血、咯血、嘔血、便血及尿血，如發生顱內出血可迅速致死。遇有不易用原發病解釋的、突然發生的多部位出血，要考慮DIC的可能。

必須指出，在DIC早期的高凝階段可無出血癥狀，如此時即進行積極治療，則整個病程中可始終無出血表現；某些起病急驟的重癥DIC，可因頑固性休克或重要臟器功能衰竭而迅速死亡，也可無出血癥狀；少數亞臨床型患者當然更無出血癥狀。故出血并非是診斷DIC的必不可少的條件。

四、溶血與貧血

微血管病性溶血可見于部分DIC患者。臨床表現為黃疸及與出血程度不相平行的貧血。實驗室檢查示血間接膽紅素增高，血紅蛋白下降及網織紅細胞升高。更為有意義的是周圍血涂片上出現紅細胞片和變形紅細胞，若超過紅細胞總數的2%，即有實驗室診斷意義。此外，僅有黃疸而無貧血時，需和DIC所致的肝損害及原有的肝膽疾病相鑒別。部分病人貧血和溶血無關，可能和并存的出血或原發病有關。

DIC是一種由多種疾病引起的中間病理過程。病情的輕重緩急又不一致，因此不同的病人臨床表現頗為懸殊。但一般急性DIC至少會有兩種臨床表現：在發病早期的高凝階段，以休克及血栓形成引起臟器功能障礙為主要表現；在凝血因子、血小板消耗后及纖溶亢進期，出血常成為突出的問題。亞急性和慢性DIC主要表現為出血，休克及臟器功能障礙較少見，部分慢性DIC可無癥狀，僅通過實驗室檢查才證實，故又稱之為亞臨床型。