急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成
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引起腸系膜上動脈發生栓塞的栓子多來源于心臟?；颊叱Ｓ?a href="/w/%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85" title="心臟病">心臟病史，如心臟瓣膜病、多種原因所致的心房纖維顫動、心肌梗死和細菌性心內膜炎等。
目錄 |
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的病因
(一)發病原因
多數栓子來源于心臟，來自風濕性心臟病與慢性心房纖顫的左心房，急性心肌梗死后的左心室，或以往心肌梗死后形成的壁栓，心內膜炎，瓣膜疾病或瓣膜置換術后等，也可來自自行脫落的，或是經心血管導管手術操作引起的脫落。偶有原因不明者。腸系膜上動脈從腹主動脈呈銳角分出，本身幾乎與主動脈平行，與血流的主流方向一致，因而栓子易進入形成栓塞。急性腸系膜上動脈血栓形成幾乎都發生在其開口原有動脈硬化狹窄處，在某些誘因如充血性心力衰竭、心肌梗死、失水、心輸出量突然減少，或大手術后引起血容量減少等影響下產生。偶也可由夾層主動脈瘤，口服避孕藥，醫源性損傷而引起。
(二)發病機制
栓子通常堵塞在腸系膜上動脈自然狹窄部，如在空腸第一支的遠端結腸中動脈分支處，或是更遠的部分。而血栓形成都發生在腸系膜上動脈的第1厘米動脈粥樣硬化部分。不論是栓子或血栓形成，動脈被堵塞后，遠端分支即發生痙攣。受累腸管呈蒼白色，處于收縮狀態。腸黏膜不耐受缺血，急性腸系膜動脈閉塞10min后，腸黏膜的超微結構即有明顯改變，缺血1h后，組織學上的改變即很清楚。黏膜下水腫，黏膜壞死脫落。急性缺血的初期，腸平滑肌收縮，其后因缺血而松弛，血管痙攣消失，腸壁血液淤滯，出現發紺、水腫，大量富含蛋白質的液體滲至腸腔。缺血后短時間內雖然病理生理改變已很明顯，如動脈血流恢復，小腸仍可具有活力，但將有明顯的再灌注損傷。缺血繼續長時間后，肌肉與漿膜將壞死，并出現腹膜炎，腸管呈紫紺或暗黑色，漿膜呈潮濕樣，易破有異味，腸腔內細菌繁殖，毒性產物被吸收，很快因中毒與大量液體丟失而出現休克與代謝性酸中毒。血管閉塞在腸系膜上動脈出口處，可引起Treitz韌帶以下全部小腸及右半結腸的缺血壞死。較常見的部位是在結腸中動脈出口以下，也可引起Treitz韌帶和回盲瓣之間的大部分小腸壞死。閉塞愈靠近主干遠端，受累小腸范圍愈小。當輕度缺血得到糾正后，腸黏膜將再生，新生的絨毛形狀不正常，有萎縮，并有暫時性的吸收不良，其后漸恢復，部分壞死的腸組織將是瘢痕愈合以后出現小腸節段性狹窄。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的癥狀
腸系膜上動脈栓塞或血栓形成都造成缺血，故兩者的大多數臨床表現相同。病人以往有冠心病史或有心房纖顫，多數有動脈硬化表現。在栓塞病人有1/3曾有肢體或腦栓塞史，由于血栓形成的癥狀不似栓塞急驟，僅少數病人在發病后24h內入院，而栓塞病人90%在1天以內就醫。
劇烈的腹部絞痛是最開始的癥狀，難以用一般藥物所緩解，可以是全腹性也可是臍旁、上腹、右下腹或恥骨上區，初期由于腸痙攣所致，其后有腸壞死，疼痛轉為持續，多數病人伴有頻繁嘔吐，嘔吐物為血水樣。腹痛的性質、部位及病程演變的過程與其他急腹癥的發作形式有許多相同之處，因其缺乏明顯臨床特征，發病率僅占腸梗阻病人總數的0.23%～0.7%，因此臨床醫生常對此病認識不足，誤診率高。直至晚期出現腹膜刺激和中毒性休克時，雖經積極治療但由于內環境已嚴重失衡而喪失良機。早期，腹部多無固定壓痛，腸鳴音活躍或亢進，易誤診為其他疾病。在發病6～12h后，患者就可能出現麻痹性腸梗阻，此時有明顯的腹部膨脹，壓痛和腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎的表現和全身性反應。在發病初期出現消化道出血表現，患者嘔吐物常為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液和排出血水樣便，是由于急性腸系膜動脈閉塞使腸壁缺血、缺氧、腸黏膜壞死，血漿滲出至腸腔所致。
患者病前如有心臟及動脈栓塞病史，更應高度警惕本病的發生。因此對有心臟及動脈硬化病史，驟發劇烈腹痛，持續加重，一般止痛藥無效，同時伴有胃腸道出血應視為急性腸系膜上動脈閉塞的早期征兆。臨床稱其為急性腸系膜血管閉塞Bergan三聯征，即劇烈而沒有相應體征的上腹和臍周疼痛，器質性和并發房顫的心臟病，胃腸道排空表現等。但要注意一些老年患者及腦梗死病人對疾病的反應程度和表述能力減弱，應更注重查體的陽性結果和病情的變化。腹腔穿刺抽出血性腹水應考慮腸系膜動脈閉塞的可能。但須與胰腺炎、腸絞窄等疾病鑒別。
有下列幾點者應考慮到本病的可能性：
1.風濕性心臟病、心房纖顫、細菌性心內膜炎、心肌梗死及動脈粥樣硬化癥等。
2.突發腹部劇烈、異常絞痛且呈持續性，并逐漸加重，而體征早期不明顯者。
4.近期腹部手術后有不典型腹痛、腹脹、血水樣便而腹膜刺激征不明顯者。彩超和B超檢查有助于確診，而腸系膜血管造影或DSA檢查能準確作出診斷，是確診的金標準。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的診斷
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的檢查化驗
腹部X線平片難以明確有腸缺血的現象，在早期僅顯示大、小腸有中等或輕度脹氣，隨病情進展可見腸腔內氣、液面，以及數小時后仍無變動的腸襻，出現腸梗阻影像。晚期麻痹性腸梗阻時，脹氣腸管至結腸中段突然中斷。
彩色多普勒超聲能直接顯示腸系膜上血管及其毗鄰結構，可見與血管腔內徑等大的強回聲團塊影堵塞血管腔、腔內未能檢測出彩色血流及頻譜多普勒信號?？蓪σ蔀榧毙阅c系膜上動脈閉塞病例進行篩選，但由于受脹氣腸襻的影響確診率不高，如能探到腸系膜上動脈內血栓圖像，為臨床提供重要的診斷信息，結合臨床表現可有手術探查指征。
腹部選擇性動脈造影對本病有較高的診斷價值，它不但能幫助診斷，還可鑒別是動脈栓塞血栓形成或血管痙攣，是診斷急性腸系膜上動脈閉塞最可靠的方法。動脈造影有助于早期診斷，也有利于治療方法的選擇，CT、MRI、腹腔鏡檢查對早期診斷雖有一定幫助，但都不如動脈造影直觀、準確。當疑有腸系膜動脈閉塞時，在有條件的醫院應毫不猶豫地行腸系膜上動脈造影。動脈栓塞多在結腸中動脈開口處，造影劑在腸系膜上動脈開口以下3～8cm處突然中斷，血栓形成則往往在腸系膜上動脈開口處距主動脈3cm以內，出現血管影中斷。小栓子則表現在腸系膜動脈的分支有閉塞現象，有時還可發現腎動脈或其他內臟動脈有阻塞。血管痙攣顯示為血管影有縮窄但無中斷。血管造影明確病變的性質與部位后，動脈導管可保持在原位上給予血管擴張藥如罌粟堿、芐胺唑啉(regitine)等以解除栓塞后引起的血管痙攣，并維持至手術后，藥物結合取栓術或栓塞病變治療后，可有利于提高缺血腸的成活率，術后還可利用這一導管再次造影以了解腸系膜血管循環的狀況。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的鑒別診斷
1.消化性潰瘍穿孔 胃、十二指腸潰瘍穿孔后，表現為上腹部劇痛并迅速遍及全腹，伴腹肌板樣強直，全腹有壓痛及反跳痛。腸濁音界縮小或消失。X線顯示膈下、腹腔內有游離體。患者既往多有潰瘍病史。
2.急性腸梗阻 表現為腹部膨隆，腹痛劇烈呈陣發性加劇，體檢可見腸型或逆蠕動波，腸鳴音亢進呈氣過水聲或金屬音調。麻痹性腸梗阻時，則腸鳴音減弱或消失。腹部X線透視或平片檢查可見腸腔內有多個階梯狀液平，少數患者既往有腹部手術史。
3.急性胰腺炎 由于急性胰腺炎與急性膽囊炎的疼痛部位與疼痛性質有相似之處，故二者的鑒別也甚為重要。一般而言，急性胰腺炎的疼痛更加劇烈，呈刀割樣痛者較多見。疼痛部位除上腹部外，還可位于中腹部和左上腹，疼痛可以向腰背部放射。血、尿淀粉酶升高較急性膽囊炎更顯著。B超檢查可發現胰腺呈彌漫性或局限性增大，胰腺內部回聲減弱，胰管擴張等征象。但必須指出，當膽石阻塞膽總管或壺腹乳頭部時，可引起急性胰腺炎。因此，急性胰腺炎與急性膽囊炎或膽管炎可同時存在。
4.宮外孕破裂 無潰瘍病史而停經史。腹痛部位多在下腹部。多伴有陰道出血，B型超聲波檢查可明確診斷。
5.卵巢囊腫蒂扭轉 無潰瘍病史。疼痛常突然發生，呈持續劇烈性痛，疼痛部位異常于下腹部。少數患者可因疼痛劇烈而發生休克。婦科檢查及B超、CT等檢查可確立診斷。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的并發癥
1.在發病初期出現消化道出血表現，患者嘔吐物常為一種不含凝血塊的暗紅色胃腸液和排出血水樣便。
2.在發病6～12h后，患者就可能出現麻痹性腸梗阻。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的西醫治療
(一)治療
急性腸系膜缺血病人主要并發于心血管疾病，而急性腸系膜上動脈閉塞又會加重心血管疾病，因而應把改善心臟功能和病人全身情況放在同等重要位置，在積極抗休克、抗感染糾正酸中毒、維持水電解質平衡、加強營養支持等措施的同時，盡快手術探查，不可顧此失彼。在對病人一般情況及心臟情況予以診斷及處理后，即進行選擇性動脈造影，如發現有栓塞及血管痙攣時，可經動脈導管灌注罌粟堿，也可灌注溶栓劑如尿激酶、鏈激酶以溶解栓子，有的報告應用經皮血管腔內氣囊成形術者，但效果都不肯定，僅有少數早期病人經治療后可獲得療效，這些治療方法雖有發展的前景，但當前仍是以手術治療為主，特別是病人已出現腹膜刺激癥狀時則更不宜等待。剖腹探查發現栓塞位于一個分支或主干的遠端，腸管缺血的范圍不大，并已出現壞死現象時，則可進行部分腸切除吻合術。在切除時至少應包括壞死腸襻上、下端各15cm的正常腸管，同時將已有栓塞的系膜一并予以切除，切除范圍不足即可能術后腸管再次壞死，發生吻合口漏。在腸壞死范圍小切除后不致影響腸道功能的情況下，可適當放寬腸切除的范圍。部分點片狀腸管的壞死，可縫合壞死上、下端的正常漿肌層，將壞死部位翻入腸腔。但在腸管已發生大面積不可逆性壞死，盡快切除壞死腸襻，減少毒素吸收可能更為有益，范圍雖大也只能將壞死腸切除，吻合剩余腸恢復胃腸道的通暢，切除緣必須保證血運良好，以免術后發生瘺。術后按短腸綜合征給予積極治療。
為了解血液恢復后腸襻的活力，除觀察腸管顏色、蠕動及腸系膜緣動脈搏動外，還可用熒光法探測局部有無血液循環。從周圍靜脈內注射鉈熒光素鈉后，于暗室中通過紫外線光觀察腸管，局部如發黃色熒光則有血循環存在，腸管有活力。應用多普勒(Doppler)超聲測定腸系膜血管也是一種常用的方法，其他尚有腸肌的肌電測定，99mTc標記白蛋白檢測，腸管表面氧檢測，以及紅外線體積描記圖(photo plethysmography)等，但均需有特殊設備與時間。當不能完全肯定腸是否仍有活力，可將腸管納入腹腔關閉，術后供氧糾正血漿容量，應用強心劑提高心排出量，從選擇性腸系膜上動脈導管灌注血管活性藥物，以擴張血管增加血流量，并在術后24～36h再次剖腹觀察腸管情況，當可確定腸管是否存活。再次剖腹應決定于第一次手術結束時而不是在術后再作考慮，術后疼痛、壓痛與腸麻痹將掩蓋腸壞死的表現。因此，當再次剖腹一經決定必須按時實行，以確保及時處理已壞死的腸管，增加病人的安全性。
(二)預后
急性腸栓塞病人術后的監測、治療甚為重要，尿量、中心靜脈壓、肺動脈楔壓、動脈血氣分析，水、電解質等的測定如有異常均需及時加以糾正，預防心力衰竭的發生。手術前后需應用適合的抗生素防治感染。如原已置有動脈導管者可經導管繼續給予抗凝藥與血管擴張藥，并在24h后造影觀察血管是否通暢。在未放置導管者，術后宜立即預防再發生栓子與腸系膜血管術后栓塞。也有作者不贊成用肝素以防腸管出血而應用低分子右旋糖酐。這類病人術后宜較長時間應用華法林(warfarin)以減少再次發生栓子。急性腸系膜上動脈閉塞的預后較差，病死率在85%左右，栓塞病人為75%～80%，而血栓形成病人為96%～100%。積極的放射介入與外科治療可改善預后，再次剖腹觀察對減少這類病人的術后死亡率與并發癥發生率有著積極意義。短腸綜合征，再栓塞，腸外瘺，胃腸道出血，局限性腸纖維化狹窄等是術后可發生的并發癥。營養支持對保證患者的營養補充，防止負氮平衡，增強免疫功能，減少其他并發癥的發生具有重要意義，值得應用。
急性腸系膜上動脈栓塞或血栓形成的護理
治療原發病(如心臟瓣膜病、多種原因所致的心房纖維顫動、心肌梗死和細菌性心內膜炎等)，防治栓子或血栓形成而導致本病發生。
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