心臟穿透性損傷
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胸部傷總數(shù)的2.8%～12%，心臟各部位均可受傷，但損傷率與各心腔在前胸壁暴露范圍有關(guān)。心臟穿透?jìng)淖≡?a href="/w/%E6%AD%BB%E4%BA%A1%E7%8E%87" title="死亡率">死亡率以往在槍彈傷為60%，在刀刺傷為15%。
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心臟穿透性損傷的原因
可為槍彈傷、彈片傷或刀、剪等銳器刺傷，此外尚有介入性診斷和治療技術(shù)操作所引起的醫(yī)源性損傷。
心臟穿透性損傷的診斷
病理和臨床表現(xiàn)，一方面取決于受傷機(jī)制， 即穿透物的性質(zhì)、大小和速度。例如，火器傷所致者80%以上現(xiàn)場(chǎng)死亡，而刀刺傷約半數(shù)仍可到達(dá)醫(yī)院;另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時(shí)，臨床上主要表現(xiàn)為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織(如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現(xiàn)為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80%～90%發(fā)生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機(jī)會(huì)反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時(shí)解除，則很快導(dǎo)致循環(huán)衰竭。當(dāng)心臟傷口很小時(shí)可自行閉合而停止出血。
心臟穿透性損傷的鑒別診斷
心臟破裂：多由尖刀銳器、子彈、彈片等穿透胸壁傷及心臟所致，少數(shù)則由于暴力撞擊前陶引起心臟破裂。心肌梗塞達(dá)到6到7小時(shí)以上還未緩解時(shí)，由于中心粒細(xì)胞侵潤(rùn)而使心肌軟化，在血流沖擊下，也可以出現(xiàn)心臟破裂，是心梗的重要并發(fā)癥之一。以右心室破裂最常見，其次為左心室和右心房，左心房、心包內(nèi)大血管破裂則少見。
心臟壓塞：的主要征象有：1、頸靜脈怒張，靜脈壓異常升高。2、血壓下降，脈壓減小，嚴(yán)重者可致休克。3、奇脈。4、心音低弱，遙遠(yuǎn)。5、呼吸困難，端坐呼吸，身軀前傾，伴有發(fā)紺。
心包填塞：心臟是維持人體血液循環(huán)的動(dòng)力器官，它保障供給全身各個(gè)臟器和組織的血液供應(yīng)。心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊樣結(jié)構(gòu)。心包腔是指壁層心包與心臟表面的臟層心包之間的空隙。正常心包腔內(nèi)有少量淡黃色液體潤(rùn)滑著心臟表面。外傷性心臟破裂或心包內(nèi)血管損傷造成心包腔內(nèi)血液積存，稱為血心包或心包填塞，是心臟創(chuàng)傷的急速致死原因。
心臟閉合傷：1.癥狀心肌挫傷者傷后感心前區(qū)或胸骨后疼痛伴心悸、氣短等癥狀。 2.體征心前區(qū)可聽到心包摩擦音，脈搏較快弱，有時(shí)不規(guī)則。有心衰者可出現(xiàn)肝腫大及下肢腫。若合并室間隔及瓣膜損傷者心前區(qū)可聽到病理性雜音。 3.輔助檢查①X線。由于心包滲液或心包腔積血，心影可普遍增大。②心電圖。可呈現(xiàn)類似心包炎的ST-T改變，并可出現(xiàn)早搏、房顫及傳導(dǎo)阻滯等。③化驗(yàn)檢查。血清GOT及LDH可升高，血沉增快。
臨床表現(xiàn)，一方面取決于受傷機(jī)制， 即穿透物的性質(zhì)、大小和速度。例如，火器傷所致者80%以上現(xiàn)場(chǎng)死亡，而刀刺傷約半數(shù)仍可到達(dá)醫(yī)院;另一方面，主要取決于損傷的部位、傷口的大小以及心包裂口的情況。心包裂口足夠大時(shí)，臨床上主要表現(xiàn)為失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周圍組織(如心包外脂肪、肺等)或血塊所堵塞，心臟出血可引起急性心包填塞，使心臟舒張受限，腔靜脈回心血流受阻和心排出量減少。槍彈傷引起的心包裂口較大，主要表現(xiàn)為失血性休克，而刀刺傷的心包裂口容易被堵塞，80%～90%發(fā)生心包填塞。心包填塞有利于減少心臟出血，病人生存機(jī)會(huì)反而較有出血但無心包填塞者為多，然而，如不及時(shí)解除，則很快導(dǎo)致循環(huán)衰竭。當(dāng)心臟傷口很小時(shí)可自行閉合而停止出血。
心臟穿透性損傷的治療和預(yù)防方法
送到急診室的臨床死亡：送院途中有生命體征，入院時(shí)無生命體征，③瀕死：半昏迷、脈細(xì)、測(cè)不到血壓、嘆息呼吸，④重度休克：動(dòng)脈收縮壓小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。上述4類心臟穿透?jìng)麄麊T中第一類是救不活的，第二、三類需立即開胸復(fù)蘇。第四類可先擴(kuò)容再開胸，如情況不改善也必須立即開胸復(fù)蘇。急救和復(fù)蘇措施包括：①迅速氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣;②建立大口徑靜脈快速擴(kuò)容通道，快速靜脈輸血補(bǔ)液提高心臟充盈壓;③同時(shí)建立中心靜脈壓測(cè)量裝置;④如有引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，診斷并解壓;⑥若心包穿刺未抽出血液，臨床上又高度懷疑心包填塞，可緊急在局麻下進(jìn)行心包開窗探查術(shù)探查心包腔，放入減壓引流管。⑦已經(jīng)心跳停止者需行開胸心臟復(fù)蘇，胸外按壓不僅無效，且能加重出血和心包填塞。心臟穿透?jìng)鶓?yīng)手術(shù)修補(bǔ)。術(shù)前準(zhǔn)備以快速大量輸血為主，適量給予多巴胺和異丙腎上腺素以增強(qiáng)心肌收縮力。刺入心臟并仍留在胸壁上的致傷物(如尖刀)在開胸手術(shù)前不宜拔除。術(shù)后加強(qiáng)心電圖和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)，以及復(fù)蘇后續(xù)治療。注意觀察有無繼發(fā)性出血、殘余癥和并發(fā)癥。常規(guī)給予破傷風(fēng)抗毒素和抗菌素(頭孢噻啶,先鋒霉素Ⅴ，氧氟沙星,甲哨唑)。
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