心臟病學(xué)/心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

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心臟病學(xué)

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心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯指的是希氏束分支以下部位的傳導(dǎo)阻滯，一般分為左、右束支傳導(dǎo)阻滯及左分支前、后分支傳導(dǎo)阻滯。臨床上除心音分裂外無(wú)其它特殊表現(xiàn)。診斷主要依靠心電圖。

【病因】

右束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見(jiàn)的病因?yàn)?a href="/w/%E5%86%A0%E5%BF%83%E7%97%85" title="冠心病">冠心病、也見(jiàn)于高血壓病、風(fēng)濕性心臟病、急性及慢性肺原性心臟病、心肌炎、心肌病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的退行性疾病，埃勃斯坦（Ebstein）畸形，以及Fallot 四聯(lián)癥或室間隔缺損糾正手術(shù)后，很多右束支傳導(dǎo)阻滯者無(wú)心臟病的證據(jù)，這種孤立的右束支傳導(dǎo)阻滯常見(jiàn)，其發(fā)生率隨年齡而增加。

左束支較粗分支也早，左束支阻滯常表示有彌漫性的心肌病變。最常見(jiàn)的病因?yàn)楣谛牟　?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B%E6%80%A7%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85" title="高血壓性心臟病">高血壓性心臟病或二者并存。也見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣鈣化狹窄，原發(fā)性或繼發(fā)性心肌病及梅毒性心臟病，極少見(jiàn)于健康人。

左束支又分為左前分支及左后分分支兩支，左前分支較細(xì)，僅接受左前降支的血供，故易受損；而左后分支較粗，接受左冠前降支及右冠后降支的雙重血液供應(yīng)，不易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，如出現(xiàn)多表示病變嚴(yán)重。主要病因?yàn)楣谛牟。嗫梢?jiàn)于高血壓病、心肌病、主動(dòng)脈縮窄等。

【心電圖】

一、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯　 ①V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR/型，r波狹小，R'波高寬；②V5、V6導(dǎo)聯(lián)呈qRs或Rs型，S波寬；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)有明顯增寬的S波、avR導(dǎo)聯(lián)有寬R波。④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主方向相反。（圖3-3-24）

二、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯　 ①V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)增寬的R波，其頂端平坦，模糊或帶切跡（M形R波），其前無(wú)q波；②V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS或QS型，S波寬大；③Ⅰ導(dǎo)聯(lián)R波寬大或有切跡；④QRS≥0.12秒；⑤T波與QRS波群主波方向相反。（圖3-3-25）

三、左前分支阻滯　 ①電軸左偏－45°～－90°；②Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型，R波在avL大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)；③Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)為rS型，S波在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)＞Ⅱ?qū)?lián)；④QRS＜0.11秒，大多數(shù)正常。（圖3-3-26）

四、左后分支阻滯　 ①電軸右偏（達(dá)＋120°或以上）；②Ⅰ，avL導(dǎo)聯(lián)為rS型，Ⅱ、Ⅲ、avL導(dǎo)聯(lián)為qR型；③QRS＜0.11S。（圖3-3-27）

完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

圖3-3-24　完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

圖3-3-25　完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

左后分支阻滯

圖3-3-27　左后分支阻滯

左前分支阻滯

圖3-3-26　左前分支阻滯

左后分支較粗，血供也豐富，不易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，如發(fā)生表示病變嚴(yán)重，右束支如同時(shí)發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，很容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

五、雙束支傳導(dǎo)阻滯

雙束支傳導(dǎo)阻滯是指左、右束支主干部位傳導(dǎo)發(fā)生障礙引起的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。每一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯有一、二度之分。若兩側(cè)阻滯程度不一致，必然造成許多形式的組合，出現(xiàn)間歇性，規(guī)則或不規(guī)則的左、右束支傳導(dǎo)阻滯，同時(shí)伴有房室傳導(dǎo)阻滯，下傳心動(dòng)的P-R間期、QRS波群規(guī)律大致如下：①僅一側(cè)束支傳導(dǎo)延遲，出現(xiàn)該側(cè)束支阻滯的圖形，P-R間期正常；②如兩側(cè)為程度一樣的一度阻滯，則QRS波群正常，P-R間期稍延長(zhǎng)；③如兩側(cè)傳導(dǎo)延遲（一度）而程度不一，QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并有P-R間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬的程度取決于二束支傳導(dǎo)速度之差，PR間期延長(zhǎng)程度取決于下傳的束支傳導(dǎo)性；④兩側(cè)均有二度或一側(cè)為一度，另一側(cè)為二度，三度阻滯，將出現(xiàn)不等的房室傳導(dǎo)和束支傳導(dǎo)阻滯圖形；⑤兩側(cè)都阻斷，則P波之后無(wú)QRS波群。

當(dāng)一幀心電圖前、后對(duì)照能看到同時(shí)有完全性左束支傳導(dǎo)阻滯及完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形，伴或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可以肯定有雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯。如僅見(jiàn)到一側(cè)束支阻滯兼有P-R間期延長(zhǎng)或房室傳導(dǎo)阻滯，只能作為可疑，因這時(shí)的房室阻滯可由房室結(jié)、房室束病變引起，若希氏束電圖檢查僅有A－－H延長(zhǎng)而H－V正常，可否定雙側(cè)束支阻滯。

左束支二分支或右束支與左束支一分支發(fā)生傳導(dǎo)障礙時(shí)均稱為二支傳導(dǎo)阻滯，較常見(jiàn)的有：①右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前分支傳導(dǎo)阻滯；心電圖上同時(shí)具備右束支和左前分支傳導(dǎo)阻滯的特征。②右束支傳導(dǎo)阻滯伴左后分支傳導(dǎo)阻滯。③左前分支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支傳導(dǎo)阻滯引起的左束支傳導(dǎo)阻滯。

雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全性右束支伴左前分支阻滯）

圖3-3-28 雙束支傳導(dǎo)阻滯（完全性右束支伴左前分支阻滯）

右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替的左前分支和左后分支阻滯引起左束支和左束支的雙發(fā)支傳導(dǎo)阻滯（稱三分支阻滯），這種形式常伴有莫氏Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

雙側(cè)或三支傳導(dǎo)阻滯是嚴(yán)重心臟病變引起，包括急性心肌梗塞、心肌炎及原因不明的束支纖維化，容易發(fā)展成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。（圖3-3-28）

【治療】

主要針對(duì)病因，若左、右束支同時(shí)發(fā)生阻滯，則將引起完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這是因?yàn)?a href="/w/%E5%BF%83%E5%AE%A4" title="心室">心室起搏點(diǎn)的位置低，其頻率較慢，易致Adams～Stokes綜合征發(fā)作，應(yīng)考慮及早安裝人工心臟超搏器。