心肌梗死后心包炎
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心肌梗死后心包炎可呈現兩種形式。一種為急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴隨的急性心包炎癥，稱為急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)，于梗死后的2h至5天，一般在10天內出現。
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心肌梗死后心包炎的病因
(一)發病原因
急性心肌梗死累及心包而產生局限的偶爾廣泛的纖維性心包炎癥。Dressler綜合征是機體對壞死心肌組織的一種自身免疫反應。
(二)發病機制
1.心肌梗死后心包炎是由于急性心肌梗死累及心包膜而產生的局限的偶爾廣泛的纖維性心包炎。
2.Dressler綜合征發生機制尚不完全清楚,可能是機體對壞死心肌組織的一種自身免疫反應,因Dressler綜合征患者血中可測到抗心肌抗體;抑或是心肌梗死處血液滲入心包腔引起心外膜遲發免疫反應;也可能由于心肌梗死創傷激活心臟內靜止或潛在的病毒。 Dressler綜合征的心包膜呈非特異性炎癥改變、纖維蛋白沉著。與梗死早期心包炎不同，早期心包炎，心包膜炎癥改變僅覆蓋在梗死灶局部范圍，Dressler綜合征病理改變呈彌漫性。
心肌梗死后心包炎的癥狀
心肌梗死后心包炎可呈現兩種形式。一種為急性心肌梗死，尤其穿壁性梗死常伴隨的急性心包炎癥，稱為急性心肌梗死后心包炎(postmyocardial infarction pericarditis)。于梗死后的2h至5天，一般在10天內出現。臨床主要表現為具有心包炎癥的心前區痛和心包摩擦音。心包摩擦音以前報道為20%，但若能反復多次的心臟聽診，其發生率可達2/3以上。心包積液量常很少;但在溶栓或抗凝治療時，心包積液可以大量或為血性，甚至可發生心臟壓塞，需穿刺放液。其病變是梗死壞死區心外膜下炎癥反應，并波及鄰近心包，為局限性纖維素性心包炎。此病具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
另一種形式的心包受累發生于急性心肌梗死7～10天后，稱為Dressler綜合征。其臨床特點主要是胸痛伴發熱和不適感。發熱一般可達38～39℃，偶可達40℃，持續1～2周或3～6周。胸痛為壓榨樣或重壓感，病人可能極度痛苦以致懷疑急性心肌梗死再發，但也可能較輕，病人只感胸部鈍痛或僅有輕度不適感。胸痛可持續數天，輕者可能只持續數小時，長者可達數周。疼痛位于胸骨后或心前區、頸部兩側、下頜部、肩部、臂部、背部或上腹部。深呼吸可加重胸痛。病人常取坐位，上半身前傾以減輕胸痛。體檢的主要發現為心包膜摩擦音，又時伴有胸膜摩擦音，心包摩擦音可持續2周以上。心包積液的液量不多以致不易被發現，因之有些病例可能被誤診或漏診。利用超聲心動圖可發現小量的心包積液。心包腔內積液量較大時，心界可向兩側擴大。心包內液體為漿液性，或為血性漿液，偶可為血性。
1.急性心肌梗死心包炎 多發生在急性心肌梗死后1周內，具有心包炎癥的心前區痛和心包摩擦音，心包積液量常很少。此病具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
2.Dressler綜合征 急性心肌梗死后數周至數月內偶見1年后發病，可反復發作。急性起病，常見癥狀為發熱、全身不適、心前區疼痛和胸痛。疼痛的性質與程度有時易誤診再梗死后心絞痛。心包積液少至中等量，大量心包積液心臟壓塞少見。抗心肌抗體陽性，無再梗死心電圖改變，CPK-MB無明顯升高可與再梗死作鑒別。
心肌梗死后心包炎的診斷
心肌梗死后心包炎的檢查化驗
1.血化驗白細胞增多。
2.血沉增快。
3.血中可測到抗心肌抗體。
5.X線 心影擴大,單側(常為左側)或雙側胸腔積液,有時可見肺內滲出陰影。
6.超聲心動圖 心包積液,心梗后約4/1患者出現少量心包積液。
7.心電圖 有原心梗ST-T改變,部分患者有急性心包炎典型ST-T改變。急性心肌梗死性心包炎常無廣泛的ST段抬高，除非炎癥是彌散的。
心肌梗死后心包炎的鑒別診斷
臨床表現需與急性心肌梗死早期心包炎、心肌梗死延展和梗死后心絞痛及心肌梗死后長期抗凝治療繼發血性心包積液相鑒別。
1.急性心肌梗死早期心包炎 多于梗死后1周內發生，常為前壁和廣泛前壁心肌梗死，擴展到心外膜引起局限性心包炎。急性心肌梗死頭48h即可聽到心包摩擦音，持續2～3天，超過3天提示預后不良。
2.心肌梗死延展或再梗死(Dressler綜合征) ①具有特征性“心包痛”，與呼吸，體位有關，對硝酸甘油治療無反應;②心電圖無新Q波出現;③CK-MB無明顯上升，有時心包炎癥浸潤心外膜下心肌，使CK-MB輕度升高。
3.心肌梗死后長期抗凝治療繼發血性心包積液 X線胸片發現心包積液，肺部浸潤性陰影，少數有咯血癥狀者，還需與肺炎和肺梗死相鑒別。
心肌梗死后心包炎的并發癥
心肌梗死后心包炎可有心臟壓塞等并發癥，多見急性心肌梗死性心包炎。
心肌梗死后心包炎的預防和治療方法
血脂異常、糖尿病、高血壓、腹型肥胖是發生心梗的最主要因素，一般一年做一次預測性檢查，但對于已經發生過心梗的病人，為預防再次心梗的發生，可能半年甚至更短的時間就要做一次檢查，將危險降到最低點。
為了預防血栓形成，除了積極治療原發疾病和調節生活方式外，很關鍵的是進行抗栓治療，心臟梗塞病人長期口服小劑量的阿司匹林0.05～0.3g/d或雙嘧達莫50mg 3次/d對抗血小板的聚集和粘附，被認為有預防心肌梗塞復發的作用。
絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然彎腰屏氣，這對呼吸、循環系統的影響與用力屏氣大便類似，是老年冠心病人誘發心梗的常見原因。
洗澡要特別注意。不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡。水溫最好與體溫相當，水溫太熱可使皮膚血管明顯擴張，大量血液流向體表，可造成心腦缺血。洗澡時間不宜過長，洗澡間悶熱且不通風，在這樣環境中人的代謝水平較高，極易缺氧、疲勞，老年冠心病人更是如此。冠心病程度較嚴重的病人洗澡時，應在他人幫助下進行。
氣候變化時要當心。在嚴寒或強冷空氣影響下，冠狀動脈可發生痙攣并繼發血栓而引起急性心肌梗死。氣候急劇變化，氣壓低時，冠心病病人會感到明顯的不適。國內資料表明，持續低溫、大風、陰雨是急性心肌梗死的誘因之一。所以每遇氣候惡劣時，冠心病病人要注意保暖或適當加服硝酸甘油類擴冠藥物進行保護。
及時而積極地治療先兆癥狀 先兆癥狀的出現可能為心肌梗塞瀕臨的表現。宜建議病人住院，及時而積極地按治療心肌梗塞的措施處理，可減少這些病人發生心肌梗塞的機會。
心肌梗死后心包炎的西醫治療
(一)治療
1.心肌梗死后心包炎具有自限性，一般用止痛藥或非甾體抗炎藥即可控制癥狀。
2.Dressler綜合征是自限性疾病，易復發，預后良好。突發的嚴重心包炎應住院觀察，以防發生心臟壓塞。發熱、胸痛應予臥床休息，常用阿司匹林或非激素類抗炎藥治療。Dressler綜合征為中等或大量心包積液或復發者，可短期內用腎上腺皮質激素治療，如潑尼松(強的松)40mg/d，3～5天后快速減量至5～10mg/d，維持治療至癥狀消失，血沉恢復正常為止。有報道秋水仙堿(colchicine)可治愈Dressler綜合征復發性激素依賴性心包炎，其效果有待進一步證實。患Dressler綜合征后停用抗凝劑，以免發生心包腔內出血。心臟壓塞即行心包穿刺。Dressler綜合征引起縮窄性心包炎則行心包切除術。
(二)預后
急性心肌梗死后并發的心包炎分為早期發生的心包炎、Dressler綜合征和心室游離壁破裂所致三個類型：
1.早期發生的心包炎 GISSI研究的亞組分析表明，溶栓治療使心包炎發生率由12%降至6.7%，治療開始越早，心包炎發生率越低。不同部位的心肌梗死干性心包炎發生率無明顯差異，心包積液則多發生于前壁心肌梗死，心包積液的出現亦表明梗死面積較大。有幾個臨床研究表明心肌梗死并發心包積液為自限性，不會發展為心包填塞，但Figueras報道l473例心肌梗死患者中92例合并中等量心包積液(>10mm)，其中的60例出現心包填塞，38例發生心室游離壁破裂而死亡。多變量分析表明，早期少量心包積液和年齡大于60歲為晚期中等量積液和心包填塞的獨立預測因子。據報道，個別病例心肌梗死后心包炎可發展成心包縮窄。心肌梗死合并心包炎者住院病死率并不高于無此并發癥者，但長期預后可能較差。Widimsky報道一組隨訪3年的資料，心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率為49%，無心包炎者為16%(P≤0.01)，單獨病死率前者偏高(15%∶8%)，但無顯著性差異。
2.Dressler綜合征 通常于心肌梗死1周至半個月后發生，發病率1%～3%。其發病機制與自身免疫及病毒感染有關，有心肌梗死后早期心包炎者更易發生。Dressler綜合征罕有發生大量心包積液、心臟壓塞和縮窄性心包炎者，個別患者可反復發作數次。
3.心室游離壁破裂引起的心包炎 心室游離壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最嚴重并發癥，50%發生往往造成急性心臟壓塞。患者可突然發生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止，絕大多數搶救難以成功，預后極差，占心肌梗死死亡者的5%～10%，患者多為老年人，有長期高血壓病史，心肌梗死為透壁性，缺乏側支循環。使用類固醇激素、不適當使用正性肌力藥物，血壓未控制、過早的體力勞動和應用抗凝劑等都是可能的誘因。少數患者破裂口很小，形成假性室壁瘤，此類患者及早手術，存活率可達48.5%，若延遲手術，假性室壁瘤可進一步擴張破裂，血液進入心包腔，造成心臟壓塞和死亡。
心肌梗死后心包炎的護理
日常生活注意：
(1)應對心肌病有一個正確的認識，如心肌病的病因、危險因素、發病機制、危害及目前的診療手段，另外還包括如何預防心肌病等。
(2)生活應有規律性，應注意勞逸結合，生活上應采取平淡、從容的態度，事業上應保持樂觀向上的態度。
(3)認識自我，量力而行，積極參加適合自己的文化娛樂活動，如練書法、學繪畫、種花、養鳥、垂釣、聽音樂等。只要出現疲勞惑，心肌病患者都應該中止活動，立即休息。過度勞累使身心受到損害，心肌耗氧量增加，極易誘發心力衰竭。對患心肌炎和心肌病的老年人來說，避免過度勞累，特別是精神疲勞尤其重要。
(4)加強體育鍛煉，如氣功、散步、慢跑、打太極拳等，可根據自身病情、體質等情況選擇。
(5)情緒對心肌病的影響很大，心肌病患者應盡量避免情緒激動，注意休息，設法保持良好的睡眠，也可從事一些輕體力勞動，以轉移注意力。
(6)避免長時間閱讀、寫作和用腦。
(3)避免長時間會晤、交談。交談時不但消耗體力，更消耗腦力，故心肌炎和心肌病患者應注意交談的。
(4)少量飲酒對心肌炎和心肌病患者無害甚至是有利的，但大量酗酒易誘發心力衰竭和心律失常。另外長期大量飲酒可致心肌中的脂肪組織增加，繼而引起心臟擴大。心肌炎和心肌病患者既往有飲酒習慣且不希望放棄者，可少量、間歇飲酒，以飲葡萄酒為宜。
心肌梗死后心包炎吃什么好？
恢復期心肌梗死
心肌梗發病4周后，隨著病情穩定、其活動量的增加，一般每天熱量可保持在1000千卡-1200千卡左右。足量的優質蛋白和維生素有利于病損部位的修復，乳類蛋白、瘦肉、類、蔬菜、水果等均可食用，特別是綠葉蔬菜和水果等富含維生素c的食物，性質疏利通導，宜經常攝食。每天的飲食中還要含有一定量的粗纖維，以保持大便通暢，以免排便費力。此外，恢復期后，應防止復發，其膳食原則還應包括維持理想體重，避免飽餐。戒煙、酒，如伴有高血壓和慢性心力衰竭者應限鈉。
心肌梗死患者的飲食禁忌
心肌梗死患者，應忌暴飲暴食和刺激性飲料。暴飲暴食會加重心肌耗氧，加重或誘發心肌梗死。特別是高脂飲食后，還易引起血脂增高，血液黏稠度增高，局部血流緩慢，血小板易于聚集凝血，而誘發心肌梗死。此外，還應注意少食易產生脹氣的食物，如豆類、土豆、蔥、蒜及過甜食物等，忌辛辣刺激性食物，如濃茶、白酒、辣椒、可可粉、咖啡等。
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