心包腫瘤
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心包腫瘤非常罕見(jiàn)，原發(fā)性良性心包腫瘤有脂肪瘤、分葉狀纖維性息肉、血管瘤和畸胎瘤。原發(fā)性惡性包腫瘤為間皮細(xì)胞瘤和肉瘤，分布廣泛，常浸潤(rùn)組織。繼發(fā)性腫瘤，直接從胸腔內(nèi)擴(kuò)散累及心包，最常見(jiàn)的是支氣管肺癌和乳房癌。
目錄 |
病理
心包原發(fā)性腫瘤可能從胚胎殘余發(fā)展而來(lái)，包括畸胎瘤(最常見(jiàn))、心包囊腫、脂肪瘤、血管瘤、平滑肌纖維瘤等良性腫瘤。 心包繼發(fā)腫瘤遠(yuǎn)較原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)。其中以體內(nèi)諸器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到心包為常見(jiàn)，如乳腺癌、阿杰金氏病、白血病和惡性黑色素瘤等;惡性腫瘤直接蔓延到心包，常見(jiàn)為支氣管肺癌、乳腺癌、縱隔惡性腫瘤(精源細(xì)胞瘤、胚胎原性癌、嗜鉻細(xì)胞瘤等)。
臨床表現(xiàn)
早期無(wú)癥狀，晚期癥狀有胸部疼痛、發(fā)熱、干咳和氣急。體征上，較早期有心包摩擦音，以后心包滲液，出現(xiàn)心包填塞。癥狀有頸靜脈怒張、脈壓減小、心音減弱、肝腫大，病情迅速加重。
輔助檢查
1.X線檢查 心影形態(tài)變化、心影擴(kuò)大、心包積液、胸膜腔少量積液，畸胎瘤可見(jiàn)心包鈣化區(qū)。
2.彩聲多普勒超心動(dòng)圖檢查 可顯示突出于心包的腫塊和心包積液。
3.CT檢查可提示部分腫瘤的部位和性質(zhì) 如心包囊腫：①2/3位于右前心膈角，位于在膈肌上;②典型的淚滴狀”伏在心包旁，邊緣光滑銳利。③囊壁薄，大部份含純清液體。CT值0-20HU。又如心包間皮瘤：①心包不規(guī)則增厚，前緣可見(jiàn)類結(jié)節(jié)樣組織肺物。②心包內(nèi)大量積液，并雙側(cè)胸腔積液，右冠狀動(dòng)脈鈣化。 4.心血管造影檢查：在診斷十分困難時(shí)，可顯示心外壓迫區(qū)。
鑒別診斷
①心包滲液，特別是血性滲液。
②心影輪廓異常，局部有塊影突出。
③無(wú)原因的心包填塞癥狀。
④不可解釋的胸痛，頸靜脈怒張。可靠的診斷為抽出液體內(nèi)找以腫瘤細(xì)胞。其次為心包穿刺后注入CO2氣體對(duì)比造影片可見(jiàn)心包內(nèi)腫塊突入心包腔。X線檢查顯示心影擴(kuò)大，心包有積液，心包上有塊影。超聲心動(dòng)圖可顯示心包積液或?qū)嵸|(zhì)塊影。
預(yù)防
1.做好對(duì)心包腫瘤的預(yù)防工作是從根本上降低腫瘤發(fā)生
①腫瘤的病因?qū)W預(yù)防：改變不良的生活習(xí)慣如吸煙和食用腌制發(fā)霉食物等有腫瘤家族史的患者尤要注意預(yù)防。
②對(duì)常見(jiàn)腫瘤要開(kāi)展普查做到每年1～2次體檢以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤。
2.對(duì)心包腫瘤腫瘤做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，防止病情發(fā)展到晚期，出現(xiàn)并發(fā)癥難以控制。
治療
良性腫瘤，早期手術(shù)切除，晚期和心臟大血管粘連，使手術(shù)切除困難，或不能全部切除。惡性腫瘤廣泛不能切除，可采用：
①劍突下心包引流術(shù)。排除心包積液，緩解心臟受壓癥狀。
②心包內(nèi)滴注射性磷酸鉻，減少心包滲液。1968年開(kāi)始應(yīng)用。方法是先經(jīng)劍突下作心包穿刺，經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)管，排液后滴注32P。一般用量為5Mci溶于35ml等滲鹽水。滴注完畢后，撥除導(dǎo)管，即行掃描，以確定注入32P的分布情況。一般都極均勻，可使癥狀緩解。
③放射療法，需經(jīng)組織學(xué)確定為上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，放療后可暫時(shí)緩解癥狀。
④化學(xué)療法有局部心包腔內(nèi)注射噻替派和全身靜脈滴注環(huán)磷酰胺、自力霉素和長(zhǎng)春新堿等，達(dá)到抑制惡性細(xì)胞生長(zhǎng)。首先應(yīng)爭(zhēng)取手術(shù)切除，以后加用其它綜合治療，可達(dá)到一定療效。
并發(fā)癥
腫瘤治療的本身可以引起一系列的并發(fā)癥，這在心包腫瘤的病例上也同樣會(huì)發(fā)現(xiàn)。其中包括：
(1)心包腫瘤本身引起的并發(fā)癥：胸腔積液; 胸水：病人常表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽和胸痛。也有的起病時(shí)無(wú)癥狀。由于肺擴(kuò)張受到機(jī)械性限制，致使肺容積減少而易于發(fā)生肺不張和反復(fù)感染。典型的體征可有叩診濁音、呼吸音減低及語(yǔ)顫減低。胸療X線檢查可明確積液的存在與否。應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)同時(shí)存在的縱隔淋巴結(jié)腫大。 心包積液：心包積液有的可無(wú)癥狀，尤其發(fā)展較慢者;有些可有心前區(qū)、肋弓下和上腹部疼痛或有靜脈怒張、低血壓。心包填塞的典型癥狀為靜脈怒張、心音低遠(yuǎn)和奇脈。查體可出現(xiàn)心界擴(kuò)大、頸靜脈充血、肝腫大、靜脈壓升高及Ewart癥。胸片和胸透均有助于診斷。心電圖上有低電壓及廣泛的改變。心動(dòng)超聲圖測(cè)及2個(gè)回波可資確診。
(2)心包腫瘤治療手段引起的并發(fā)癥：抗腫瘤藥物引起的并發(fā)癥，放射治療引起的并發(fā)癥，免疫治療的并發(fā)癥，手術(shù)治療的并發(fā)癥; (3)心包腫瘤治療中的并發(fā)癥：感染。 隨著腫瘤治療學(xué)的發(fā)展，感染已成為癌癥病人最常見(jiàn)的合并癥和主要死亡原因。這與腫瘤病人存在一系列感染易感因素不無(wú)關(guān)系：機(jī)體免疫缺陷、屏障防御破壞、粒細(xì)胞減少及腫瘤本身引起水腫、糜爛、潰瘍、壞死、壓迫和梗阻均有利于感染的發(fā)生。
護(hù)理
日常護(hù)理
1、宜多吃具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的食物：海參、香菇、銀耳、中華獼猴桃、薏米、菱及動(dòng)物的胰、肝、腎、脾、海魚(yú)等。
2、忌吃煙酒和辛辣食物。
3、患者要精神愉快，避免精神抑郁或過(guò)度緊張。
4、工作宜勞逸結(jié)合，防止過(guò)度勞累，生活要有規(guī)律
5、飲食切忌暴飲暴食，或饑飽不勻，一般可少食多餐，以清淡易消化的食物為宜，避免辛辣、肥甘飲食及烈性白酒的刺激。
6、對(duì)胃痛持續(xù)不已者，應(yīng)在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。
7、戒除吸煙等不良習(xí)慣。慎用對(duì)胃腸粘膜有刺激作用的化學(xué)藥物。
8、出現(xiàn)大量黑便或吐血、便血者，應(yīng)及時(shí)住院治療，以防不測(cè)。
9、對(duì)郁熱或虛熱性胃痛，則宜稍涼服用。如伴見(jiàn)嘔吐，可將湯藥改作多次分服。
術(shù)后護(hù)理
1、嚴(yán)密觀察病情，記錄生命體征的變化術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，每30分鐘測(cè)量血壓、脈搏，呼吸一次，如無(wú)特殊變化，改為60分鐘測(cè)量一次，連續(xù)監(jiān)測(cè)24小時(shí)。觀察患者神志和體溫的變化，如出現(xiàn)脈搏加快、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白等癥狀，常提示病情危急，立即報(bào)告醫(yī)生緊急處理。
2、預(yù)防感染術(shù)前進(jìn)行導(dǎo)管室的消毒，限制人員出入，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，監(jiān)測(cè)病人體溫，常規(guī)應(yīng)用抗生素，觀察局部有無(wú)紅腫等感染表現(xiàn)。穿刺部位有滲 血、滲液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持局部干燥。每次引流及注藥前后，引流管、肝素帽接口處均應(yīng)用2％碘酒、75％酒精消毒。每日心包留置管消毒、換藥，嚴(yán)防 感染發(fā)生。
3、妥善固定導(dǎo)管，保持引流通暢妥善固定導(dǎo)管，防止其滑脫、扭曲、移位，是心包積液引流及腔內(nèi)化療得以順利進(jìn)行的重要保證。每次引流或注藥完畢，用肝素鈉稀釋液（濃度為50u／ml）2~4ml沖管，防止導(dǎo)管堵塞。
4、引流液的監(jiān)測(cè)及用藥護(hù)理準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量、性質(zhì)，及時(shí)而準(zhǔn)確的為治療提供客觀依據(jù)。放液速度宜慢，首次放液量不宜過(guò)大、過(guò)快，一般第一次持續(xù)放液80ml后封管，以免因放液過(guò)多而引起急性肺水腫。
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