巰甲丙脯酸腎損害
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 巰甲丙脯酸腎損害 |
轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotension conversion enzyme inhibitor，ACEI)引起的腎損害是指由于應(yīng)用轉(zhuǎn)換酶抑制劑而導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎、腎病綜合征及腎功能損害。ACEI對(duì)大多數(shù)患者來說是安全、有效、可以耐受的，但有些患者因本身存在某些影響腎功能的潛在因素，如腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈血栓形成、孤立腎、移植腎等，在使用ACEI后可出現(xiàn)急性腎衰、腎小管間質(zhì)病變等損害。
目錄 |
巰甲丙脯酸腎損害的病因
(一)發(fā)病原因
ACEI所致腎損害之原因與臨床醫(yī)生未能嚴(yán)格掌握用藥指征有關(guān)。患有腎動(dòng)脈狹窄、腎動(dòng)脈血栓形成、孤立腎以及使用ACEI劑量過大，均易增加腎損害的危險(xiǎn)性。
(二)發(fā)病機(jī)制
ACEI引起腎損害的發(fā)病機(jī)制可能有以下幾個(gè)方面：
1.血流動(dòng)力學(xué)的改變 腎內(nèi)血管緊張素Ⅱ可影響腎血管緊張度，引起入球及出球小動(dòng)脈收縮，導(dǎo)致腎血流量減少，保證循環(huán)血量及維持血壓。ACEI阻斷血管緊張素Ⅱ的形成，使其作用降低，與入球小動(dòng)脈相比，出球小動(dòng)脈阻力降低更為明顯，使腎小球血流量更為減少，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降，腎功能損害。當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎小球血流量降低，其腎小球?yàn)V過率依賴于出球小動(dòng)脈的收縮來維持。當(dāng)使用ACEI后，出球小動(dòng)脈被擴(kuò)張，腎小球?yàn)V過率急驟下降，引起急性腎功能衰竭。
2.ACEI對(duì)近曲小管上皮細(xì)胞的直接毒性作用 可能與ACEI阻斷了近曲小管上皮細(xì)胞中某些關(guān)鍵酯酶的功能有關(guān)，或ACEI可能阻礙缺血后細(xì)胞的恢復(fù)，加重缺血后再灌注的細(xì)胞損害，從而發(fā)生急性腎小管壞死。
3.過敏因素及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂 可能與藥物過敏后引起腎間質(zhì)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤及某些細(xì)胞因子(如白介素-1、白介素-2、腫瘤壞死因子-α)的釋放有關(guān)。
巰甲丙脯酸腎損害的癥狀
1.腎臟表現(xiàn)
(1)急性腎功能衰竭：輕者表現(xiàn)為偶然發(fā)現(xiàn)的腎功能減退，無癥狀性血肌酐升高，升高幅度>100μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率降低，腎小球?yàn)V過率可降低50%。在腎動(dòng)脈狹窄的患者，特別是雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者，發(fā)生突然少尿或無尿，短期內(nèi)腎功能急驟惡化，可表現(xiàn)為急性腎功能衰竭。
(2)急性間質(zhì)性腎炎：臨床表現(xiàn)為蛋白尿，一般小于2g/24h，腎性糖尿、皮疹及血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。
(3)腎病綜合征：表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥，伴或不伴高脂血癥及浮腫，可有高血壓，腎活檢為膜性腎病。
本病診斷應(yīng)具備以下條件：
1.臨床上有應(yīng)用ACEI史。
2.短期內(nèi)出現(xiàn)腎功能減退、蛋白尿或蛋白尿增加、腎性糖尿、尿鈉增加。
3.突然發(fā)生少尿或無尿，短期內(nèi)腎功能急驟惡化，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭、急性間質(zhì)性腎炎或腎病綜合征者應(yīng)疑及本病。
巰甲丙脯酸腎損害的診斷
巰甲丙脯酸腎損害的檢查化驗(yàn)
常規(guī)血尿化驗(yàn)檢查可見蛋白尿、糖尿、尿鈉增加，血尿素氮、肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率下降，腎小球?yàn)V過率降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多等。
組織病理檢查：光鏡下可見腎小管上皮細(xì)胞變性及壞死，腎間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤以單核、淋巴細(xì)胞為主，也有中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。部分患者有小球病變，多表現(xiàn)為膜性腎病。免疫熒光可見IgG、IgM和C3沉積。電鏡下，在腎小球毛細(xì)血管基膜上皮細(xì)胞有球形電子致密物沉積。
巰甲丙脯酸腎損害的鑒別診斷
1.原發(fā)性膜性腎病 本病好發(fā)于40歲以上男性，以腎病綜合征為多見。在用ACEI前必須排除有無潛在的膜性腎病，并根據(jù)停藥后反應(yīng)來鑒別。ACEI所致者，停藥后可自行緩解。
2.急進(jìn)性腎炎 本病全身癥狀較重，以嚴(yán)重的少尿、無尿、迅速發(fā)展為尿毒癥為突出表現(xiàn)。尿檢可見大量紅細(xì)胞或肉眼血尿，少量或中等量蛋白尿，尿比重一般不低。腎活檢有50%以上的腎小球有新月體形成，可資鑒別。
3.氨基糖苷類抗生素所致的腎損害 本病患者有應(yīng)用氨基糖苷類藥物的病史，在用藥5～7天后出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，腎功能損害。腎活檢見腎小球上皮細(xì)胞變性、空泡形成及壞死，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤，腎小球基本正常。
巰甲丙脯酸腎損害的并發(fā)癥
巰甲丙脯酸腎損害的預(yù)防和治療方法
1.嚴(yán)格掌握用藥指征 在用藥前明確有無危險(xiǎn)因素存在，如腎動(dòng)脈狹窄、高血壓腎硬化、腎動(dòng)脈血栓形成，特別是嚴(yán)重的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄及孤立腎。若有上述情況，應(yīng)慎用或禁用ACEI。
2.注意觀察及時(shí)停藥 在使用ACEI第1周中，應(yīng)嚴(yán)密檢測腎功能并查尿常規(guī)及血鉀。一旦發(fā)現(xiàn)腎功能減退應(yīng)及時(shí)停藥，并在短期內(nèi)復(fù)查腎功能。通常停藥后可完全恢復(fù)。
3.積極治療急性腎衰。
巰甲丙脯酸腎損害的西醫(yī)治療
(一)治療
多數(shù)研究報(bào)道卡托普利(巰甲丙脯酸)所致的蛋白尿，停止用藥即可以自行緩解。然而，Hoorntje等研究顯示1例病理類型為膜性腎病Ⅰ期的患者，停用藥物后10天內(nèi)尿蛋白消失，而3個(gè)月后重復(fù)腎活檢證實(shí)腎臟病理損害并無改善。Stephen等研究報(bào)道的2例由卡托普利(巰甲丙脯酸)引起膜性腎病的病例，停止用藥后可以使蛋白尿部分緩解，然而隨后的1年中蛋白尿仍然有波動(dòng)和復(fù)發(fā)的表現(xiàn)，8～12個(gè)月后重復(fù)腎活檢證實(shí)，上皮下腎小球基底膜電子致密物沉積仍然持續(xù)存在。因而，認(rèn)為卡托普利(巰甲丙脯酸)引起的腎小球基底膜沉積是不可逆的，并可以導(dǎo)致持續(xù)性蛋白尿。一般不主張采用激素或細(xì)胞毒性藥物治療。一旦發(fā)生急性腎衰應(yīng)積極予以治療。少數(shù)用ACEI引起嚴(yán)重急性腎衰、持續(xù)少尿或無尿超過3天、腎功能急驟惡化者，需緊急血透或腹透。
(二)預(yù)后
關(guān)于卡托普利所引起的腎損害預(yù)后存在爭議。一些作者認(rèn)為蛋白尿只是短暫的過程，與進(jìn)展性腎功能衰竭無關(guān)，而且有時(shí)不停藥蛋白尿也可以自行減少消失。Case等報(bào)道了81例因患高血壓病使用卡托普利的患者，6例在治療過程中出現(xiàn)蛋白尿，其中4例在繼續(xù)使用卡托普利治療的9個(gè)月中蛋白尿消退。另2例患者發(fā)生膜性腎病和腎病綜合征，1例患者繼續(xù)使用卡托普利治療，蛋白尿仍然自行緩解，另一例患者則由于血肌酐水平升高而停用卡托普利，停藥之后蛋白尿消退，血肌酐恢復(fù)至治療前水平。生產(chǎn)廠家也報(bào)道少量的尿蛋白增加并不影響治療，有基礎(chǔ)腎臟病的患者，以卡托普利治療至少8個(gè)月，蛋白尿的發(fā)生率從2.4%降至0.7%。而另一些作者則認(rèn)為，卡托普利治療所致的腎臟損害預(yù)后并不容樂觀，可以不伴有蛋白尿，甚至建議在進(jìn)行卡托普利治療之前進(jìn)行常規(guī)腎組織活檢。
參看
| 關(guān)于“巰甲丙脯酸腎損害”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |