左前分支傳導阻滯
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左前分支傳導阻滯(left anterior hemiblock，LAH)又稱左前半阻滯。
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左前分支傳導阻滯的病因
(一)發(fā)病原因
左前分支是左束支較細長的分支，在室間隔的位置表淺，易發(fā)生缺血性損傷。最常見于冠心病，約占75%。在一組353例生前有顯著電軸左偏的尸檢材料中發(fā)現(xiàn)冠心病者占85%。有人認為在50歲以上的中老年人，如出現(xiàn)左前分支阻滯，應考慮有冠心病的可能，應追蹤，有的在1～2年內出現(xiàn)冠心病診斷指征。它也是急性心肌梗死最常見的單分支阻滯，多發(fā)生于前壁或前間壁心肌梗死。在前壁梗死時的發(fā)生率為24.2%，下壁梗死為16.5%，發(fā)生機制除本身缺血性損傷外。可能是梗死周圍功能性阻滯或浦肯野纖維與心肌連接處遠端的心室壁內傳導延遲，或因希氏束存在縱向分離，引起室壁激動的異常圖形而產(chǎn)生非解剖病變的左前分支阻滯。此外，左前分支尚有一部分是接受來自右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支的房室結分支的血液供應，所以左前分支阻滯不一定是冠狀動脈前降支堵塞或梗死病變廣泛的標志。另外還可見于高血壓病、心肌病、心肌炎、主動脈瓣病變(主動脈瓣狹窄等)，先天性心臟病、風濕性心臟病、心肌淀粉樣變性、心臟手術、硬皮病、甲狀腺功能亢進、一氧化碳中毒、高鉀血癥或低鉀血癥、大劑量應用利多卡因等。據(jù)報告35歲以上人群中的左前分支阻滯隨年齡增加而增加，66%～78%的左前分支患者有器質性心臟病;35歲以下的男性左前分支阻滯者中86%無心臟病。
(二)發(fā)病機制
左前分支是左束支較細長的分支，在室間隔的位置表淺，易發(fā)生缺血性損傷。在急性梗死時，梗死周圍功能性阻滯或浦肯野纖維與心肌連接處遠端的心室壁內傳導延遲，或因希氏束存在縱向分離，引起室壁激動的異常圖形而產(chǎn)生非解剖病變的左前分支阻滯。此外，左前分支尚有一部分是接受來自右冠狀動脈或左冠狀動脈回旋支的房室結分支的血液供應，所以左前分支阻滯不一定是冠狀動脈前降支堵塞或梗死病變廣泛的標志。
左前分支傳導阻滯的癥狀
左前分支阻滯男、女發(fā)病比約為4∶1，男性較多見。發(fā)病年齡為15～88歲，男性發(fā)病年齡平均為61.41歲，女性為59.83歲。左前分支阻滯本身無明顯的臨床癥狀與體征。如有則多為原發(fā)病的癥狀及體征。
多靠心電圖診斷。
1.QRS電軸左偏達-45°-～90°。
2.Ⅰ、avL導聯(lián)呈qR型，但q波不超過0.02s，R波較高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ導聯(lián)無S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，S波較深，SⅢ>SⅡ。
3.QRS時間正常或稍延長，多在0.10～0.11s。
4.aVL導聯(lián)的室壁激動時間(R波峰時間)≥45ms。
5.胸前導聯(lián)QRS波群無明顯改變。
左前分支傳導阻滯的診斷
左前分支傳導阻滯的檢查化驗
1.心向量圖特點 左前分支阻滯患者心向量圖的診斷標準：
(1)額面QRS環(huán)大部分面積(2/3)在左上象限。
(2)額面QRS環(huán)逆鐘向運行。
(3)額面QRS環(huán)：平均電軸在-30°以上。
(4)側面QRS環(huán)大部分面積在后上象限。
具有以上3項或3項以上者為典型左前分支阻滯，有2項者為不典型，僅1項者不支持左前分支阻滯。
2.心電圖特點
(1)左前分支阻滯典型心電圖特點：
① QRS電軸左偏達-45°～-90°。
②Ⅰ、avL導聯(lián)呈qR型，但q波不超過0.02s，R波較高，RaVL>RⅠ、aVR通常Ⅰ導聯(lián)無S波。Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈rS型，S波較深，SⅢ>SⅡ。
③QRS時間正常或稍延長，多在0.10～0.11s。
④aVL導聯(lián)的室壁激動時間(R波峰時間)≥45ms。
⑤胸前導聯(lián)QRS波群無明顯改變。
基本符合以上標準，但電軸左偏僅-30°～-44°，則診斷為可能是左前分支阻滯或不完全性左前分支阻滯。此時應結合臨床資料并注意電軸左偏的動態(tài)變化，持慎重態(tài)度。在電軸左偏-75°以上，尤其是接近-90°時，應注意排除由肺氣腫、肺心病等原因所致的假性電軸左偏。
(2)左前分支阻滯的特殊類型：
①二度Ⅰ型左前分支阻滯：心電圖表現(xiàn)為P-R間期固定，P-P間期相等，周期性出現(xiàn)QRS電軸逐漸左偏，伴有QRS形態(tài)和振幅的進行性改變，應排除心臟電交替和室內差異傳導。有以下三種類型。
A.直接顯示文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為文氏周期開始的2個心搏呈正常或不完全性左前分支阻滯圖形，相繼的QRS波電軸逐搏左偏，直至出現(xiàn)完全性左前分支阻滯。
B.不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)為在一組QRS波中，除第1個QRS波電軸和形態(tài)正常或呈不完全性左前分支阻滯圖形外，隨后的QRS波呈現(xiàn)完全性左前分支阻滯。
C.完全隱匿性文氏型左前分支阻滯：表現(xiàn)在同一心電圖上。同時出現(xiàn)直接顯示性文氏型左前分支阻滯和不完全隱匿性文氏型左前分支阻滯。完全性隱匿性文氏型左前分支阻滯與完全性左前分支阻滯不易區(qū)分。
②二度Ⅱ型左前分支阻滯：表現(xiàn)為間歇性或交替出現(xiàn)左前分支阻滯圖形，無頻率依賴現(xiàn)象。
③左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯：左前分支和右束支在室間隔頂部相互鄰近，共同接受左前降支隔支的供血，兩者又都細長，常可同時受到共同病因的損害。左前分支阻滯合并右束支阻滯時，在心電圖上可以同時具備兩者的特征：A.肢體導聯(lián)為左前分支阻滯表現(xiàn)，電軸明顯左偏;B.胸前導聯(lián)有右束支阻滯圖形; C.QRS波時間≥0.12s。
在高度左前分支阻滯時，引起較大的向左后的終末向量，抵消了橫面中右束支阻滯應有的向右、向前的終末向量，可部分掩蓋右束支阻滯圖形，表現(xiàn)為Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)的S波消失;可呈完全被掩蓋的右束支阻滯，很少見。此時，Ⅰ、aVL導聯(lián)的S波、V1、V2導聯(lián)終末R波消失，而完全掩蓋了右束支阻滯圖形。雖然左前分支阻滯完全掩蓋了右束支阻滯圖形，但心電圖上仍可表現(xiàn)有隱匿性右束支阻滯的心電圖特征：A.QRS波增寬超過單純左前分支阻滯的標準。B.V5、V6導聯(lián)S波及aVR導聯(lián)終末R波>0.02s。C.V1、V2導聯(lián)QRS波終末鈍挫。為確定診斷可以描記高V1、V2導聯(lián)心電圖，在這兩個導聯(lián)上有延遲出現(xiàn)的R波。左前分支阻滯掩蓋右束支阻滯常提示心臟病變較嚴重，易產(chǎn)生完全性房室傳導阻滯。
④左前分支阻滯合并左心室肥大：左前分支阻滯常見于左心室肥大的患者。其心電圖特點如下：
A.QRS心電軸在-60°左右。
B.Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的S波加深，如Ⅲ導聯(lián)的S波深度>1.5mV以上則屬不完全性左前分支阻滯，如<1.5mV則屬典型左前分支阻滯。在左心室明顯肥大時，前后乳頭肌之間的距離增加，左前分支阻滯所導致的前壁與后壁的激動時間差距較大，所以QRS時間和電壓均有所增加，故可認為QRS波電壓與左心室肥大程度成正比，也即左心室肥大越明顯，Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)的S波越加深。
C.Ⅰ導聯(lián)的q波變小或消失。認為系此型左前分支阻滯常有不完全性左束支阻滯所致Ⅰ導聯(lián)q波的變化。
D.Ⅰ、aVL導聯(lián)的T波低平、雙相或倒置，此時QRS向量環(huán)主體在左上方，T環(huán)在右下方，此系QRS電壓增大的結果。
E.V5、V6導聯(lián)的QRS-T波的改變與左前分支阻滯及左心室肥大各自的不同程度有關。如果左前分支較重而左心室肥大較輕時，單純左心室肥大所呈現(xiàn)的高R波伴倒置的T波改變?yōu)镽S型，并伴有直立T波，左前分支阻滯掩蓋了左心室肥大的部分特征。如果左前分支阻滯較輕而左心室肥大較重時，左心室肥大可使單純左前分支阻滯原來表現(xiàn)的RS型伴T波直立轉變?yōu)楦逺波伴T波倒置。
F.(R+S)max+SⅢ>30mm是作為診斷左前分支阻滯合并左心室肥大的重要指標之一。此標準的敏感性、特異性、準確率、陽性預測值及陰性預測值分別高達83.3% 、87.5% 、85% 、90.9% 及77.8% 。如用Sv1+Rv5≥40mm(女性為35mm)、Rv5≥25mm、(Rv1+Sv1)/(Rv5+Sv5)≥1及RaVR≥12mm4項指標，則診斷左前分支阻滯合并左心室肥大的敏感性、特異性等均與上述指標相比差異大，故已不用。
⑤左前分支阻滯合并右心室肥大：較少見，僅見于房間隔缺損及其他先天異常者。因左前分支阻滯及右心室肥大各自程度的不同，其表現(xiàn)也不同，有下列三種情況：A.重度或完全性左前分支阻滯伴有輕度右心室肥厚，僅有左前分支阻滯的心電圖表現(xiàn)。B.重度或完全性左前分支阻滯伴有重度右心室肥大，完全性左束支阻滯主要影響額面QRS向量環(huán)，故肢體導聯(lián)仍表現(xiàn)為左前分支阻滯圖形，而心前區(qū)導聯(lián)呈右心室肥大圖形。當左前分支阻滯程度嚴重時，即使右心室肥大程度十分嚴重也不能使QRS電軸右偏。C.輕度左前分支阻滯伴重度右心室肥大，此時心前區(qū)導聯(lián)呈右心室肥大圖形，心電軸右偏，但心電圖上無明顯左前分支阻滯的表現(xiàn)。惟一的依據(jù)是Ⅰ導聯(lián)和(或)aVL導聯(lián)的小q波始終存在，Ⅲ導聯(lián)仍有小r波。aVL及Ⅰ導聯(lián)多呈qrS型。
⑥左前分支阻滯合并心肌梗死：左前分支阻滯最常見于前間壁、局限性前壁、前側壁及高側壁心肌梗死。
A.當前側壁心肌梗死時，損害了大部分左前分支纖維，起始0.04s QRS向量在額面上指向右下，終末向量與起始向量方向相反，指向左上，則在Ⅰ、aVL導聯(lián)及V4～V6導聯(lián)可出現(xiàn)寬達0.04s以上的異常Q波，QRS時限可達0.12s以上。
B.當前間壁及前壁心肌梗死時，由于起始的0.04s QRS向量在額面上正常，所以僅在心前導聯(lián)出現(xiàn)異常Q波，而肢體導聯(lián)不出現(xiàn)異常Q波。
C.當左前分支阻滯合并下壁心肌梗死時診斷有一定的困難，可有以下幾種心電圖表現(xiàn)：
a.左前分支阻滯可使小范圍的下壁心肌梗死圖形受到掩蓋：這是由于下壁心肌梗死的范圍小，尚未波及后乳頭肌，使下壁心肌梗死應該在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)的QR型或QS型不出現(xiàn)，而變?yōu)閞S型，呈現(xiàn)單純的左前分支阻滯圖形。下壁心肌梗死圖形完全被掩蓋。
b.急性下壁心肌梗死可完全掩蓋左前分支阻滯圖形：這是由于心肌梗死波及后乳頭肌，后乳頭肌是左前分支阻滯時左心室后下壁最先發(fā)生除極的部位，從而產(chǎn)生Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)小r波，現(xiàn)該部位已發(fā)生壞死，小r波無法產(chǎn)生而變?yōu)镼S型，呈現(xiàn)典型的單純的急性下壁心肌梗死圖形，而左前分支阻滯圖形完全被掩蓋。
左前分支阻滯伴急性心肌梗死時，診斷應結合臨床及前后一系列心電圖綜合考慮。
3.希氏束電圖特點 單純左前分支阻滯時希氏束電圖的A-H和H-V間期是正常的，說明從房室結→希氏束→右束支和左后分支的下傳是正常的。如果H-V間期延長，則提示右束支和左后分支也有不完全性阻滯。用左心室內膜標測法，可以證實左心室激動是先從左后分支分布區(qū)開始，最后傳至左前分支分布區(qū)的。
左前分支傳導阻滯的鑒別診斷
1.與前間壁、前壁心肌梗死的鑒別 由于左前分支阻滯時在右胸導聯(lián)(V1、V2導聯(lián))甚至胸前導聯(lián)中部(V3、V4導聯(lián))均可出現(xiàn)q波，故易與前間壁、前壁心肌梗死混淆。兩者的區(qū)別是：①下一肋間描記心電圖V1、V2導聯(lián)如q波消失，則提示為左前分支阻滯;②如有ST-T動態(tài)變化，則提示為急性心肌梗死;③原有陳舊性前間壁心肌梗死而現(xiàn)又發(fā)生左前分支阻滯時，右胸V1、V2導聯(lián)原有的QS型圖形可轉變?yōu)閞S型圖形。此系左前分支阻滯掩蓋前間壁心肌梗死所致。
2.與下壁心肌梗死的鑒別 當左前分支阻滯Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)的r波很小時，易誤為QS型，從而誤診為下壁心肌梗死。兩者的區(qū)別是：①心電圖三導聯(lián)同步記錄時，若RⅡ出現(xiàn)在RⅢ之前，RaVL出現(xiàn)在RaVR之前，提示為左前分支阻滯;如與此相反，則提示為下壁心肌梗死;②心電向量的額面QRS環(huán)呈逆鐘向轉位，提示為左前分支阻滯;如呈順鐘向轉位，則提示為下壁心肌梗死。
3.與側壁心肌梗死的鑒別 左前分支阻滯時，Ⅰ、aVL導聯(lián)可呈現(xiàn)q波，但q波<40ms;而高側壁心肌梗死時，Ⅰ、aVL導聯(lián)的q波≥40ms。
4.與肺氣腫、肺心病患者的假性電軸左偏的鑒別 肺氣腫、肺心病可致電軸左偏，并伴低電壓，SⅡ>SⅢ、Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P波高尖，Ⅰ導聯(lián)無S波，這些特點可排除左前分支阻滯。肺氣腫、肺心病導致電軸左偏的機制是：①極度電軸右偏所致;②肺氣腫時肺組織電傳導性能減弱，右肺組織比左肺組織更明顯，心電從胸腔內向右側胸廓傳導比向左側胸廓傳導更弱，心臟周圍電場發(fā)生變形，導致QRS電軸左偏。
左前分支傳導阻滯的并發(fā)癥
單純左前分支阻滯常無嚴重并發(fā)癥，如合并雙支或三支阻滯時可出現(xiàn)暈厥、抽搐、阿-斯綜合征等。
左前分支傳導阻滯的預防和治療方法
1.積極治療病因，如針對冠狀動脈疾患、高血壓、肺心病、心肌炎等進行治療，可防止室內阻滯的發(fā)生和發(fā)展。
2.適當勞逸，飲食有節(jié)，按時起居，適當參加體育鍛煉。
左前分支傳導阻滯的西醫(yī)治療
(一)治療
主要是治療基礎病。左前分支阻滯本身無需治療，但應定期追蹤，尤其是在原發(fā)病進展時更應注意左前分支阻滯的程序以及有無進展為雙束支阻滯或三分支阻滯。
單純的左前分支阻滯，特別是在急性心肌梗死前已有者。應嚴密觀察，一般不需預防性安置臨時心臟起搏器。但當左前分支阻滯進展為雙支或三支阻滯時，或同時伴有明顯癥狀如暈厥、抽搐等，應考慮安裝心臟起搏器。
(二)預后
通常認為左前分支阻滯時電軸左偏的程度愈大，則阻滯愈深。但是，兩者并不是成正相關關系。對于電軸左偏在-30°～-44°時應結合臨床注意電軸的動態(tài)變化，持慎重態(tài)度。急性心肌梗死并發(fā)的單純左前分支阻滯患者，其臨床經(jīng)過平穩(wěn)，三度房室傳導阻滯的發(fā)生率并不比無左前分支阻滯者多。對近期預后無重要影響。左前分支阻滯伴下壁心肌梗死者，提示存在多支血管病變的可能，除右冠狀動脈有病變外，左前降支也存在病理改變或狹窄。心絞痛患者出現(xiàn)左前分支阻滯時提示三支血管病變的可能性明顯增大。
無心血管并發(fā)癥的單純性左前分支阻滯不影響預后，是一種良性室內傳導阻滯。
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