小兒骨肉瘤
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骨肉瘤(osteosarcoma)是發生在20歲以下青少年或兒童的一種惡性骨腫瘤，也叫成骨肉瘤，較常見，是小兒骨惡性腫瘤中最多見的，約為小兒腫瘤的5%。
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小兒骨肉瘤的病因
(一)發病原因
本病是骨惡性腫瘤中最多見的一種。下肢負重骨對外界因素如病毒作用使細胞突變，可能與骨肉瘤形成有關。骨肉瘤系從間質細胞系發展而來。腫瘤迅速生長是由于腫瘤經軟骨階段直接或間接形成腫瘤骨樣組織和骨組織。
典型的骨肉瘤源于骨內，另一與此完全不同的類型是與骨皮質并列的骨肉瘤，源于骨外膜和附近的結締組織。后者較少見，但預后稍好。
(二)發病機制
腫瘤源于長管狀骨干骺端部的骨髓腔。隨后可穿透骨皮質并揭起骨外膜。骨膜穿孔，在肌肉內也能發現軟組織腫物。一般情況下，腫瘤中央部的骨化較四周為重。骨化部分為黃色砂粒狀。細胞較多的區域韌性較大，呈白色。腫瘤的縱刮面血管豐富，易出血。骨的干骺端和瘤體之間分界不清。骺板常不受侵犯，到晚期骺板破壞也較骨皮質輕。關節面的玻璃軟骨也能防止腫瘤侵入關節內。偶爾在同一骨的不同高度出現兩處原發腫瘤，即所謂的跳躍型的病變，在選擇截肢平面時應予注意。
病理診斷的難易程度差別很大。如標本內含大量肉瘤樣基質，則腫瘤骨和骨樣組織不難明確區分，但有些切片內看不到腫瘤骨樣組織，只有膠原條索，包以腫瘤細胞。腫瘤生長不太旺盛的區域只有細胞的間質。有的腫瘤主要是新生的軟骨和不典型的棱形細胞。
骨肉瘤的病理可分為4型：第1型主要是骨樣組織;第2型骨樣組織和骨組織并存;第3型沒有骨樣組織和骨組織，只有膠原纖維;第4型很少見，其主要成分為軟骨細胞和形態不一、分化不良的腫瘤細胞。病理所見和臨床聯系考慮是有價值的。單憑病理所見不能估計腫瘤生長的速度、轉移的途徑和患兒生存的時間。細胞核分裂情況是衡量腫瘤生長快慢的標志，但對估計預后的作用不大。
小兒骨肉瘤的癥狀
腫瘤部位的疼痛是本病的突出癥狀，乃因腫瘤組織侵蝕和溶解骨皮質所致。
1.疼痛 腫瘤部位發生不同程度的疼痛是成骨肉瘤非常常見和明顯的癥狀，主要由于膨脹的腫瘤組織破壞骨皮質，刺激骨膜神經末梢引起。疼痛可以由最初時的間歇性幾周以后發展為持續性，疼痛的程度也可以有所增強。下肢疼痛可出現避痛性跛行。
2.腫塊 病情發展后，局部可出現腫脹，可以在肢體疼痛部位觸及腫塊，伴有明顯的壓痛。腫瘤增長迅速者甚至 可以從外觀上發現腫塊的存在。腫塊表面皮膚可以出現溫度增高和淺表靜脈顯露現象，腫塊表面和附近軟組織可以有不同程度的壓痛。隨著骨化程度的不同，腫物的硬度各異。瘤體增大，造成關節活動受限和失用性肌肉萎縮。
3.跛行 由于肢體疼痛而引發的避痛性跛行，隨著病情的進展而加重，患病時間稍長者可以出現關節活動受限和肌肉的失用性萎縮。
4.全身狀況 明確診斷時，一般患兒的全身狀況也較差。全身癥狀為發熱、不適、體重下降、貧血以至衰竭。個別病例腫瘤增長很快，早期就發生肺的轉移瘤，致全身狀況惡化。經瘤體部位的病理骨折使癥狀更加明顯。
X線檢查：骨肉瘤具有典型的X線所見，其特點是骨破壞兼有新骨形成。腫瘤多居長管狀骨的干骺端中心部，表現為喪失正常骨小梁而出現境界不清的破壞區。無論新骨、腫瘤骨或死骨，致密度均增高。
腫瘤侵蝕骨皮質而有明顯破壞和新生骨。骨外膜揭起后拉長的血管與骨干垂直。沿血管產生新骨形成“日光放射”狀陰影。掀起的骨膜與骨干之間形成三角形新生骨稱“考德曼套袖狀三角”。這種變化并非骨肉瘤所特有，在骨髓炎和尤文肉瘤也可見到。腫瘤晚期在X線片上可看到超出骨皮質的軟組織陰影，偶可見病理骨折。
根據臨床表現和實驗室和輔助檢查結果可診斷。
小兒骨肉瘤的診斷
小兒骨肉瘤的檢查化驗
在成骨性成骨肉瘤的病例，有時可以在早期發現血液中骨源性堿性磷酸酶增高，這與該腫瘤大量的成骨作用有關。活體組織檢查：成骨肉瘤的診斷雖然根據臨床和放射學檢查可以明確，但病理診斷往往是治療的必備依據。當診斷考慮到該腫瘤的可能時，及時的施行活體組織檢查，盡快得到病理學檢查的確認，對明確診斷和治療的安排有著極其重要的意義。
1.X線攝片 典型的成骨肉瘤X線表現為腫瘤性骨組織同時具有新骨生成和骨破壞的特點。腫瘤多位于長管狀骨的干骺端，邊緣不清，骨小梁破壞，腫瘤組織密度增高，穿破骨皮質后腫瘤進一步將骨膜頂起，產生該病具有特征性的X線征象——考德曼套袖狀三角(“Codman-三角”)，雖然這種現象在部分骨髓炎和尤文肉瘤病人中也可見到，但在成骨肉瘤中則是非常典型的。晚期病例，可以看到腫瘤浸潤軟組織的陰影，也可在部分病例中見到病理骨折現象。
2.CT掃描和MRI檢查 是判斷骨腫瘤性質、范圍和有無周圍軟組織浸潤的有效手段，也可以早期發現肺部和其他臟器的轉移病灶，是成骨肉瘤臨床檢查的常規項目。
3.核素骨掃描 可以發現和鑒別成骨作用的存在，是早期發現和晚期鑒別有否轉移病灶的常用方法。
小兒骨肉瘤的鑒別診斷
小兒骨肉瘤的并發癥
小兒骨肉瘤的預防和治療方法
參照一般腫瘤的預防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應的防治策略可降低腫瘤的危險。預防腫瘤的發生有2個基本線索，即使腫瘤在體內已經開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：
1.避免有害物質侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質。
腫瘤發生的一些相關因素在發病前進行預防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預防的。1988年國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預防。繼續追溯，1969年Higginson醫生所作的研究總結出90%的惡性腫瘤是由環境因素造成的。“環境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習慣和社會關系等。
2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統與腫瘤斗爭。
我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應首先關注和改善那些與我們生活密切相關的因素，例如戒煙、合理飲食、有規律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。
提高免疫系統功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統處于最佳狀態，對預防腫瘤和預防其他疾病的發生同樣有好處。另外有研究顯示適當活動不僅增強人體免疫系統，而且通過增加人體腸道系統蠕動而降低結腸癌的發病率。在這里我們主要認識飲食在預防腫瘤發生方面的一些問題。
人類流行病學和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內能轉化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內的自由基(自由基可以引起遺傳物質的損害)，其次能夠刺激免疫系統和幫助體內分化細胞，發展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質侵襲發生變異的細胞逆轉過來而成為正常生長的細胞。
另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風險，相反使肺癌的發病略有增加，然而，當β-胡蘿卜素結合維生素C、E和其他抗毒素物質，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當它自己消耗時也可增加體內的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應用β-胡蘿卜素可以降低體內40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發現。
維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質，它們能夠預防食物中致癌物質如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因學破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯合應用產生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應用為好。
目前有關植物化學的研究引起人們的普遍重視，植物化學就是在植物中發現的化學物質，包括在植物中發現的維生素和其他物質。已經發現幾千種植物中的化學成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學物質的保護機制不但降低致癌物質的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質的侵襲。大多數植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產品將有助于今后的防癌工作。
小兒骨肉瘤的西醫治療
(一)治療
過去治療方法惟有截肢，缺乏有效的化學治療的藥品。目前，只要及早診斷，術前仔細分型，細心手術加上術前和術后的化療，則預后大為改觀。近年來，5年治愈率有明顯提高。即使有肺部單一結節的轉移，如能切除，5年生存率仍可大于40%。雖然，成骨肉瘤目前仍是兒童和青少年中惡性腫瘤死亡率很高的疾病，但早期發現和及時治療已經從很大程度上提高了該病的生存率。
比較一致的觀點是，成骨肉瘤一旦經病理證實，就應該立即開始前期的化學治療。切除腫瘤組織是成骨肉瘤治療中最為重要和迫切的任務。目前多數學者強調在先期化學治療之后進行，過去常規采用截肢的方法，近年來，隨著腫瘤外科技術的提高和內置物研究的發展，肢體保存療法顯示了較好的治療前景。
腫瘤組織切除后的鞏固性化學治療對控制腫瘤轉移，提高治療生存率非常重要。一般在手術治療施行后繼續進行，并做好隨訪工作，定期檢查特別是檢查有否轉移的發生，并根據病情及時調整治療方案，必要時也可第2次施行腫瘤的清除手術。
治療骨肉瘤應行根治手術。有條件的病例可做局部廣泛切除而保留肢體。此外，截肢前要做活體組織檢查，以進一步證實臨床和X線診斷。為了防止腫瘤擴散可用電刀操作。
手術前應做如下診斷性檢查：①完整的病史和體格檢查;②全血細胞計數、分類、血沉、血鈣，磷和堿性磷酸酶;③病變局部和胸部X線照片;④99mTc核素閃爍造影，個別病例還可用67Ga枸櫞酸鹽(gallium-67 citric);⑤直線斷層照片用以測定腫瘤在骨內縱向范圍;⑥腫瘤部位和胸部的CT;⑦病變部的磁共振;⑧雙向周圍血管造影對計劃保留肢體的病例尤為重要。
放療和化療均為重要的輔助治療。放射治療宜分成幾個階段：①活檢前1000～2000Gy共5～6天，最后1天為進行活檢的日期。隨后在截肢前后給6000～8000rad。②化學治療包括選用大劑量甲氨蝶呤(MTX)、亞葉酸鈣(甲酰四氫葉酸)、多柔比星(阿霉素)、博來霉素(爭光霉素)、放線菌素D(更生霉素)作為復合劑應用。
免疫治療為靜脈輸入淋巴細胞或用干擾素和轉移因子，但效果尚未肯定。
(二)預后
腫瘤的部位距軀干越近的，病死率越高。至于腫瘤的類型和血管豐富的程度與預后的關系很難判斷。病兒對所患腫瘤的免疫反應也值得注意。有文獻報道，晚期腫瘤做截肢手術的病兒，有的可長期存活，經放射治療后局部不復發，肺部轉移也奇跡般地消散。這可能與免疫反應有關，提示治療后死亡的腫瘤細胞產生了免疫作用。
影響預后的因素關鍵在于就診早，腫瘤是否徹底切除，手術前后的化療和放療。此外，還有瘤細胞的組織類型、腫瘤大小、手術前后血清堿性磷酸酶增加的變化以及是否累及局部淋巴結等。
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