小兒消化性潰瘍
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消化性潰瘍（Peptic ulcer）在幼兒時期不常見，青年期發(fā)病者較多，近年來由于內(nèi)窺鏡在臨床廣泛應(yīng)用，發(fā)病率有增加趨勢。小兒各年齡組均可發(fā)病，以新生兒和年長兒多見。胃潰瘍常發(fā)生于小嬰兒，多為應(yīng)激性潰瘍，十二指腸潰瘍多發(fā)生于年長兒。小兒時期平均發(fā)病率十二指腸潰瘍較胃潰瘍約多3～5倍。男孩較女孩為多，據(jù)一般統(tǒng)計約為2：1。據(jù)報道成人病例的21％～50％開始于兒童期。1.6％開始于4歲以前。
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診斷
小兒消化性潰瘍的診斷，較成人困難得多，主要因癥狀不典型。如空腹時反復(fù)發(fā)生上腹部疼痛及壓痛伴嘔吐者可擬診為潰瘍病。胃液分析對兒童意義不大，因胃酸無明顯改變，只少數(shù)病例增加。X線檢查有時可幫助診斷。兒童時期發(fā)現(xiàn)典型的潰瘍龕影者為數(shù)不多，因十二指腸球部位置深而固定，潰瘍多在球后壁，正側(cè)位較難看到。此外與潰瘍淺而小，易愈合也有關(guān)。大多數(shù)表現(xiàn)為胃滯留增多，胃蠕動增強，幽門痙攣梗阻，十二指腸球部充盈欠佳，粘膜粗糙紊亂，局部壓痛等間接征象。小嬰兒直立位腹部平片顯示腹腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體，提示胃或十二指腸有穿孔。國內(nèi)外對小兒已廣泛應(yīng)用胃、十二指腸纖維內(nèi)窺鏡（fiberoptic endoscope）檢查，直接發(fā)現(xiàn)潰瘍，比X線鋇餐檢查的診斷率高且可靠，尤其是對胃潰瘍，內(nèi)窺鏡檢出率為975，X線只有50%，但對疑有穿孔者應(yīng)禁忌。對上消化道出血的患兒，應(yīng)盡可能在24～48小時內(nèi)行緊急內(nèi)窺鏡檢查，凡在一周內(nèi)檢查者大多可見出備灶，絕大多數(shù)由十二指腸球部潰瘍所致。
治療措施
小嬰兒急性潰瘍合并出血者可輸血密切觀察，合并穿孔者需立即外科手術(shù)縫合。年長兒適于內(nèi)科保守治療。輕者采用膳食方法，以軟食或易消化食物為主，少量多餐，忌酸性刺激性食物。兩餐間給予粘膜保護劑，如硫糖鋁（每次～1.0g）或麥滋林（每次g）等，疼痛較重者食前及夜間服抗膽堿藥物，如顛茄、普魯本辛、阿托品等。重癥可加用H2受體阻斷劑，抗酸作用強而副作用少，如甲氫米胍（每次mg/kg，每日2次，夜間服加倍量1次）或雷電尼替丁、洛塞克等。療程4～6周，療效顯著。維持量每晚服一次，連服6個月～1年。本病發(fā)病與彎曲桿菌有關(guān)，同時應(yīng)給予抗感染藥物，如慶大霉素口服片（每日3次，每次4萬u）連服2～3周。或服氟呱酸類藥物。有出血癥狀時可給小量鎮(zhèn)靜劑，一般不需禁食，恐引起饑餓及不安，胃腸蠕動增加，嬰兒給牛奶飲食，年長兒給軟食，否則反而加重出血。對大量出血，可給止血藥物如止血粉、云南白藥等口服。需要絕對安靜，暫時禁食，由消化道外補充液體，輸生理鹽水及10%葡萄糖液等，必要時輸血。如出血不止或反復(fù)多次出血者，應(yīng)考慮手術(shù)。并發(fā)幽門梗阻癥狀，屢次發(fā)作而內(nèi)科療法不能奏效或有潰瘍穿孔者，均應(yīng)行外科手術(shù)。術(shù)后小兒生長發(fā)育不受影響。中藥治療潰瘍病可用小建中湯、柴胡桂枝湯等，配合針刺治療，往往可止疼，取穴部位為胃俞、足三里、內(nèi)關(guān)、期門、脾俞、膽俞、三焦俞、中脘等。如用耳針，可取胃、小腸及皮質(zhì)下區(qū)等。
病因?qū)W
小兒時期急性消化性潰瘍多于慢性潰瘍，繼發(fā)性多于原發(fā)性。常繼發(fā)于嚴重缺氧或嚴重感染（敗血癥、肺炎、胃腸炎、腦膜炎）、重度營養(yǎng)不良、大量長期使用腎上腺皮質(zhì)激素后、大面積燒傷（Curlign氏潰瘍）、神經(jīng)性損傷（顱腦損傷、腦炎、腦腫瘤等涉及丘腦部位時，尤其在病的晚期可并發(fā)Rokitansky-Cushing氏潰瘍）等。原發(fā)性者胃酸分泌過多常為主要病因。正常新生兒48小時胃酸分泌達高峰，1歲以內(nèi)保持高水平，1～4歲稍低，4歲以后又升高。其次為精神因素，本病85%易發(fā)生于于學(xué)好，情緒易波動的年長兒，受精神刺激或創(chuàng)傷時往往誘發(fā)。關(guān)于遺傳問題尚無定論，但1/3病例均有家族史，具有常染色體顯性遺傳特征。O型血易發(fā)生。近年來發(fā)現(xiàn)消化性潰瘍患兒的胃竇粘膜中有一種螺旋菌，稱為幽門彎曲菌（簡稱CP），可能是本病的病因，可用銀染色、電子掃描顯微鏡和培養(yǎng)來證實，對復(fù)發(fā)也起重要作用。
病理改變
新生兒嬰兒多為急性潰瘍，粘膜上有出血性糜爛和小的出血點，伴有表皮剝脫，常為多發(fā)性，易于愈合，但也易于穿孔，可穿透胃或十二指腸壁而引起腹膜炎。年長兒多為慢性潰瘍，潰瘍多為單發(fā)、較深。胃潰瘍大多發(fā)生在前壁胃小彎靠近幽門處，很少在大彎。十二指腸潰瘍大都位于十二指腸第一段的后壁。小兒時期再生能力強，故病變一般能較快痊愈。
臨床表現(xiàn)
一般認為10歲以上的病例，癥狀明顯，10歲以下者，臨床表現(xiàn)無定型。
新生兒和小嬰兒的潰瘍?yōu)榧毙裕鸩《嗉斌E，確診較困難，多為穿孔、出務(wù)就診，易被原發(fā)病掩蓋，常無特異癥狀。早期出現(xiàn)哭鬧、拒食，很快發(fā)生嘔吐、嘔血及便血。輕者迅速新人新事，重者惡化，最常見的并發(fā)癥為穿孔，發(fā)生腹膜炎癥狀，腹疼，腹脹明顯，腹肌強直，常伴發(fā)休克。
幼兒主要癥狀為反復(fù)臍周疼痛，時間不固定，不愿進食，食后常加重，很易誤診。或以反復(fù)嘔吐為主要表現(xiàn)，往往食欲差、發(fā)育不良或消瘦。
年長兒的臨床表現(xiàn)與成人相似，訴上腹部疼痛，局限于胃或十二指腸部，有時達后背和肩胛部。胃潰瘍大多在進食后疼，十二指腸潰瘍大多在飯前和夜間疼痛，進食后常可緩解。有些患兒因伴幽門痙攣常嘔吐、噯氣和便秘。偶或突然發(fā)生吐血、血便以及胃穿孔。檢查時可發(fā)現(xiàn)劍突下有壓痛點，或臍上部痛覺過敏。僅部分病例胃液酸度增高。胃液帶血或糞便潛血陽性是較可靠的指征，但不能經(jīng)常看到。偶有低熱，可能與伴發(fā)胃十二指腸炎及淋巴結(jié)炎有關(guān)。常伴貧血，血常規(guī)化驗，大多顯示血紅蛋白減低（100g/L以下），血小板正常。因此體重增加差，不定時腹疼，與進食有關(guān)，嘔吐、吐血或便血為小兒消化性潰瘍的特片。
鑒別診斷
1.嘔血的鑒別 除胃及十二指腸潰瘍外，嬰兒時期的嘔血，可見于新生兒自然出血癥、壞血病、食管裂孔疝等。兒童時期的哎血，可見于紫癜、血友病、重度貧血、肝硬變（胃及食管靜脈曲張）、慢性充血性脾大、脾靜脈血栓形成等。有時吞咽異物致胃部受傷而出血，或因鼻咽出血被吞咽后再從胃部嘔出。
2.血便的鑒別 胃及十二指腸潰瘍出血多為柏油樣便，紅色血便見于大量出血。主要應(yīng)與腸套疊、腸重復(fù)畸形、回腸遠端憩室出血、腸息肉、腸傷寒、過敏性紫癜及其他血液病等鑒別。
3.腹痛的鑒別 與潰瘍相似的腹痛者腸痙攣、腸寄生蟲病、膽道痙攣、膽道蛔蟲等。長期有規(guī)律性劍突下疼痛者，可考慮作鋇餐松樹檢查以協(xié)助診斷。一種少見的遺傳病Zollinger-Ellison綜合征，以間發(fā)性腹痛、嘔血、便血、腹瀉、脂肪瀉為主要癥狀，胃酸顯著增多，存在非β胰島細胞腫瘤，須與潰瘍病鑒別。此綜合征患兒血內(nèi)促胃泌素極高。可助診斷。
預(yù)后
小嬰兒多為急性潰瘍，常因合并出血及穿孔而就診，發(fā)生率約為15%，幫年齡越小越嚴重，尤以新生兒期最為危險，如合并穿孔病死率較高。由于兒童修復(fù)能力很強，潰瘍病一般經(jīng)過比成人輕，很多病人用內(nèi)科療法3～4周，即能很快治愈。約50%病例可以復(fù)發(fā)，約25%病例可致局部瘢痕性狹窄，引起幽門梗阻，需手術(shù)治療。
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