家庭診療/大腸和直腸息肉和腫瘤

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通常，大腸和直腸發(fā)生的息肉是良性的。但是，因?yàn)橛行┫⑷馐?a href="/w/%E7%99%8C%E5%89%8D%E7%97%85%E5%8F%98" title="癌前病變">癌前病變，一般認(rèn)為應(yīng)切除大腸和直腸的所有息肉。

在西方國(guó)家，大腸癌和直腸癌是常見癌癥。

結(jié)直腸癌

在西方國(guó)家，大腸和直腸癌（結(jié)直腸癌）是第二位常見癌癥，也是癌癥死亡中第二位原因。結(jié)直腸癌的發(fā)病率在40歲開始增加，60～75歲達(dá)到高峰。大腸癌（結(jié)腸癌）在女性更常見，而直腸癌在男性更常見。大約5％的結(jié)腸癌或直腸癌患者，同時(shí)有一個(gè)以上的結(jié)直腸癌出現(xiàn)。

有結(jié)腸癌家族史的人患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性更高。家族性息肉病或類似疾病的家庭成員患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加?；?a href="/w/%E6%BA%83%E7%96%A1%E6%80%A7%E7%BB%93%E8%82%A0%E7%82%8E" title="潰瘍性結(jié)腸炎">潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的病人發(fā)生結(jié)腸癌的危險(xiǎn)性增加。這種危險(xiǎn)性與病人患病時(shí)的年齡和病程有關(guān)。

飲食對(duì)結(jié)腸癌的發(fā)生有一定作用，但其確切機(jī)制尚不清楚。從世界范圍看，城市居民和采取西方式飲食的人是結(jié)腸癌的高危人群。這種飲食是低纖維、富含動(dòng)物蛋白、脂肪和精煉碳水化合物如糖的食品。富含鈣、維生素D和蔬菜的飲食似乎能降低患結(jié)腸癌的危險(xiǎn)。每隔一天服用1片阿司匹林似乎也有降低結(jié)腸癌危險(xiǎn)的作用。但是，在獲得更多的研究資料之前，還不能推薦這一預(yù)防方法。

通常，結(jié)腸癌開始如鈕扣狀腫脹發(fā)生于腸表面或息肉之上。隨著癌腫生長(zhǎng)，開始侵犯腸壁并累及附近淋巴結(jié)。因?yàn)槟c壁的血液回流到肝臟，因此，在擴(kuò)散至附近淋巴結(jié)后不久，結(jié)腸癌通常會(huì)擴(kuò)散到肝臟。

癥狀和診斷

結(jié)直腸癌生長(zhǎng)緩慢，需要長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng)到足夠程度時(shí)才引起癥狀。癥狀取決于癌種的類型、部位和擴(kuò)散程度。右半（升）結(jié)腸的腸腔直徑較大，而壁較薄。又因?yàn)槠淠c內(nèi)容物是液體狀的，因此，直到癌腫晚期才會(huì)出現(xiàn)腸梗阻的癥狀。升結(jié)腸的癌腫可以長(zhǎng)得很大，以致于醫(yī)生在病人腹壁即可摸到此癌腫包塊。因嚴(yán)重貧血產(chǎn)生的疲乏無力可能是病人僅有的癥狀。左半（降）結(jié)腸的腸腔較小，壁較厚，其中糞便是半固體狀。癌腫在此段結(jié)腸常呈環(huán)狀生長(zhǎng)，引起便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。因?yàn)?a href="/w/%E9%99%8D%E7%BB%93%E8%82%A0" title="降結(jié)腸">降結(jié)腸較狹小、壁厚，癌腫可能較早地引起腸梗阻。病人可因腹部不適或腹痛和便秘而就診。病人可出現(xiàn)糞便帶血或血混于糞便之中，但是，肉眼常常不可見，需要用實(shí)驗(yàn)室檢查才能發(fā)現(xiàn)。

大多數(shù)癌腫都是緩慢出血。直腸癌最常見的首發(fā)癥狀是排便時(shí)出血。不管任何時(shí)候的直腸出血，即使知道病人有痔瘡或憩室，醫(yī)生都要考慮癌腫的可能。直腸癌患者可出現(xiàn)排便時(shí)腹痛和排便不盡的感覺。坐位時(shí)可減輕癥狀，但除非直腸癌擴(kuò)散到直腸外組織，直腸癌本身一般不會(huì)引起疼痛。

與其他癌腫一樣，定期普查有助于早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌。簡(jiǎn)單的化驗(yàn)即可檢測(cè)出微量的血液。為保證化驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確，病人在取糞便標(biāo)本前應(yīng)進(jìn)食3天高纖維而不含牛羊肉的食品。如果這種篩查提示有癌腫的可能，則需要作進(jìn)一步檢查。

做結(jié)腸鏡檢查前，應(yīng)使用強(qiáng)效瀉藥和做幾次灌腸來清潔腸道。大約65％的結(jié)直腸癌可經(jīng)乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)。如果發(fā)現(xiàn)息肉有癌變可能，應(yīng)用結(jié)腸鏡作全結(jié)腸檢查。有些可疑癌變的新生物可通過結(jié)腸鏡檢查并同時(shí)使用外科器械切除，有些則必須采用常規(guī)手術(shù)切除。

血液檢查有助于診斷。在70％的結(jié)直腸癌患者，其血中的癌胚抗原水平升高。如果病人術(shù)前血中癌胚抗原較高，術(shù)后會(huì)降低。為此，可對(duì)其進(jìn)行隨訪觀察。若術(shù)后病人血中癌胚抗原又升高，提示癌腫復(fù)發(fā)。另外兩種抗原：CA19-9和CA125類似于癌胚抗原，也可同時(shí)測(cè)定。

治療和預(yù)后

結(jié)直腸癌的主要治療手段是外科手術(shù)切除受累腸段和清除相關(guān)的淋巴結(jié)。大約70％的病人適合于這種手術(shù)治療。另外30％的病人，因身體狀況差不能耐受手術(shù)，則某些腫瘤可通過電凝術(shù)切除。這種方式僅能減輕癥狀，延長(zhǎng)生命，不能治愈。

在大多數(shù)結(jié)腸癌病人，外科手術(shù)切除癌腫腸段，再吻合剩余腸段。對(duì)直腸癌病人，其手術(shù)方式取決于癌腫距肛門多遠(yuǎn)和癌腫侵犯腸壁有多深。直腸與肛門全切除術(shù)會(huì)給病人留下永久的結(jié)腸造瘺。在這種病人，大腸內(nèi)容物將通過腹壁的開口排入一個(gè)口袋，即盛糞便的袋子。如果可能的話，可僅切除部分直腸，留下部分直腸和完整的肛門，將此段直腸連接于大腸。外科手術(shù)切除肉眼可見的直腸癌后，放射治療有助于控制其他殘余腫瘤的生長(zhǎng)，延遲腫瘤復(fù)發(fā)，提高存活率。放射治療聯(lián)合化療對(duì)那些患有大腸癌和只有1～4個(gè)癌性淋巴結(jié)的病人最適合。對(duì)那些多于4個(gè)癌性淋巴結(jié)的病人，這種治療方法效果較差。

當(dāng)結(jié)直腸癌已經(jīng)擴(kuò)散，不能單純經(jīng)手術(shù)治療時(shí)，術(shù)后用5-氟尿嘧啶和左旋嘧啶化療可延長(zhǎng)病人生命，但仍不能治愈。當(dāng)結(jié)直腸癌已廣泛轉(zhuǎn)移，不能切除時(shí)，經(jīng)手術(shù)解除腸梗阻癥狀，一般僅能存活7個(gè)月。若癌腫僅擴(kuò)散至肝臟，可直接將化療藥物注入供應(yīng)肝臟的動(dòng)脈之中。外科手術(shù)將一小泵埋植于病人皮下，或體外攜帶一小泵，使病人在接受這種動(dòng)脈注射化療治療時(shí)可以走動(dòng)，而不必長(zhǎng)期臥床。雖然此法昂貴，但比常規(guī)化療效果好。該治療還需進(jìn)一步研究。如果癌腫擴(kuò)散更廣泛，在肝外也有擴(kuò)散，這一療法無效。

大多數(shù)專家建議，結(jié)直腸癌經(jīng)全大腸切除后，每年應(yīng)采用結(jié)腸鏡檢查殘余腸道2～5次。如果未發(fā)現(xiàn)任何癌腫，通常病人應(yīng)每2～3年進(jìn)行一次隨訪檢查。