家庭診療/下肢和上肢動脈閉塞

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下肢動脈逐漸狹窄，首發(fā)癥狀是活動時(shí)下肢肌肉疼痛、痙攣及乏力；這稱為間歇性跛行，在快速行走或上坡時(shí)癥狀出現(xiàn)更早，程度更重。疼痛的部位最常見是小腿，但也可在腳、大腿、股部或臀部出現(xiàn)，與動脈狹窄的部位有關(guān)。休息后疼痛可以緩解。通常，患者坐或站1～5分鐘后疼痛緩解又可行走直到再次出現(xiàn)疼痛。上肢動脈狹窄活動時(shí)可引起同樣類型的疼痛。

隨著病情加重，患者不出現(xiàn)疼痛的行走時(shí)間越來越短，甚至休息時(shí)也感覺疼痛。疼痛常從下肢遠(yuǎn)端或腳開始，是一種嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛；抬高患肢疼痛加重；疼痛影響睡眠。為減輕疼痛，患者休息時(shí)常將腳垂于床邊或采取坐位、下肢下垂的姿勢。

由于嚴(yán)重血供不足，腳發(fā)涼常有麻木感。皮膚干燥、有鱗屑，指甲和頭發(fā)生長不良。隨著動脈狹窄加重，可發(fā)生潰瘍，尤其易在受傷后出現(xiàn)。典型的潰瘍出現(xiàn)在腳趾、腳后跟，偶見于小腿。下肢可以萎縮。嚴(yán)重的閉塞可導(dǎo)致組織壞死(壞疽)。

下肢或上肢動脈急性、完全的閉塞時(shí)，患者感覺劇烈疼痛，患肢變冷、麻木。顏色蒼白或帶藍(lán)色(發(fā)紺)。閉塞以下動脈搏動消失。

下肢動脈

下肢動脈

診斷

根據(jù)患者敘述的癥狀及檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢某點(diǎn)以下動脈搏動減弱或消失，醫(yī)生可懷疑動脈閉塞存在。可用幾種方法估計(jì)患肢的血流情況：如上臂和踝部血壓的比較，正常時(shí)踝部血壓至少是上臂血壓的90%，但當(dāng)動脈嚴(yán)重狹窄時(shí)踝部血壓低于上臂血壓的50%。

進(jìn)一步確診的檢查有：超聲多普勒，將探頭放在梗阻部位的皮膚表面，根據(jù)血流回聲了解阻塞的程度。彩色多普勒是一種更完善的超聲技術(shù)，根據(jù)動脈內(nèi)血流速度不同，它產(chǎn)生不同顏色的圖像。由于超聲檢查不需要注射造影劑，因此盡可能用來替代血管造影。

血管造影：經(jīng)動脈注射一種不透X線的藥物，然后在X線下觀察血流速度、動脈管徑及有無阻塞。血管造影后可作血管成形術(shù)治療動脈狹窄。

治療

在可能的情況下，間歇性跛行患者每天至少應(yīng)步行30分鐘，感覺疼痛時(shí)則停止行走，疼痛緩解后，再開始行走。通過這種鍛煉，常可延長患者的無痛行走距離，這可能與鍛煉改善肌肉功能并使供應(yīng)肌肉的側(cè)支循環(huán)增加有關(guān)。動脈閉塞患者應(yīng)禁止用任何類型的煙草。抬高床頭10～15cm增加下肢的血流量。

可使用己酮可可堿一類的藥物盡量改善肌肉的供氧。其他藥物如鈣拮抗劑、阿司匹林也是有益的。有時(shí)β受體阻滯劑(可減低冠心病患者的心率、降低心肌耗氧量)可加重下肢動脈閉塞患者的癥狀。

腳部護(hù)理

護(hù)理腳的目的是為了保護(hù)腳部血循環(huán)，預(yù)防血循環(huán)不良的并發(fā)癥。對腳有潰瘍的患者，必須仔細(xì)護(hù)理，防止病變進(jìn)一步加重造成截肢。保持潰瘍清潔，每天用中性肥皂水或鹽水沖洗，然后用清潔、干燥的敷料包扎。患者應(yīng)嚴(yán)格臥床休息并抬高床頭。糖尿病患者必須盡可能控制血糖。腳的血循環(huán)不良或糖尿病患者，如腳潰瘍7天以上未愈合，應(yīng)去找醫(yī)生診治。通常要使用抗生素。如潰瘍感染，常常給口服抗生素。潰瘍愈合需幾周，甚至幾個(gè)月時(shí)間。

下肢循環(huán)不良患者應(yīng)使用下述自我保健措施和預(yù)防方法：

.每天檢查足部有無裂口、潰瘍、雞眼和胼胝。

.每天用溫水洗足，使用中性肥皂，擦干皮膚。

.干性皮膚者使用護(hù)膚油，如羊毛脂。

.使用非藥物粉劑保持足部干燥。

.剪足趾甲不要太短。

.請足醫(yī)治療雞眼或胼胝。

.不使用粘著的或粗糙的化學(xué)藥品。

.每天換襪，經(jīng)常換鞋。

.不穿緊身吊帶襪或緊口彈力長襪。

.穿松軟的羊毛襪使足部保暖。

.不使用熱水袋或加熱墊保暖。

.鞋要合足，足趾不受擠壓。

.如足有畸形需要特制鞋，應(yīng)詢問足醫(yī)。.不穿拖鞋或赤足走路。

血管成形術(shù)

醫(yī)生常在血管造影后，立即作血管成形術(shù)。血管成形術(shù)是將帶有球囊的導(dǎo)管插入動脈狹窄處，然后給球囊充氣以解除梗阻。患者作血管成形術(shù)僅需住院1～2天，避免了施行大手術(shù)，患者術(shù)中無痛苦，但要躺在硬的X線臺上，有些不舒服。可給少量的止痛藥，一般不需要用麻醉。術(shù)后可使用肝素，預(yù)防手術(shù)部位形成血栓。很多醫(yī)生更愿意使用血小板抑制劑如阿司匹林等防止血栓形成。可通過超聲檢查了解手術(shù)的效果及狹窄是否復(fù)發(fā)。

如動脈狹窄范圍較廣泛，閉塞血管長度較長或動脈有嚴(yán)重、廣泛的硬化，都不宜作血管成形術(shù)。動脈狹窄處有血栓形成、栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端血管或血液滲入動脈內(nèi)膜使管壁腫脹，導(dǎo)致血流阻斷、出血(多見于使用肝素預(yù)防血栓)等，需外科手術(shù)治療。

除球囊外，激光、機(jī)械切割、超聲導(dǎo)管、支架等器械也常用于緩解血管閉塞，但沒有一種方法特別有效。

外科手術(shù)

手術(shù)可緩解癥狀、治愈潰瘍、避免截肢。如梗死的范圍很小，醫(yī)生可只將血栓取出，也可作旁路血管移植術(shù)，用合成材料制成的人造血管或從身體其他部位取的靜脈連接閉塞處上、下的動脈。另一種方法是切除閉塞或狹窄的血管，用移植體代替。切斷閉塞部位附近的神經(jīng)(交感神經(jīng)切斷術(shù))防止動脈痙攣，對有些病例是很有效的。

在不得不截肢來切除感染組織、緩解持續(xù)性疼痛及阻止壞疸繼續(xù)惡化時(shí)，應(yīng)盡可能少切除肢體，尤其要準(zhǔn)備安置假肢時(shí)。