婦產(chǎn)科學(xué)/子宮脫垂
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子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，稱為子宮脫垂，常伴發(fā)陰道前、后壁膨出。
一、病因
（一）分娩損傷 為子宮脫垂的主要原因。在分娩過(guò)程尤其是經(jīng)陰道助產(chǎn)手術(shù)者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過(guò)后有一個(gè)康復(fù)過(guò)程，如果產(chǎn)后較早參加體力勞動(dòng)，尤其是重體力勞動(dòng)，勢(shì)必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復(fù)正常張力。此外，在分娩過(guò)程，骨盆底及會(huì)陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但愈合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或/及直腸膨出。
（二）營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良者其器官組織周圍結(jié)締組織軟弱，故使器官下垂。
（三）腹壓增加 慢性咳嗽；經(jīng)常超重負(fù)荷（肩挑、長(zhǎng)期站立、舉重、蹲位）；腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內(nèi)壓經(jīng)常處于較大壓力情況下，以至將內(nèi)生殖器官向下推移。
二、分度及病理 子宮脫垂分為三度。
Ⅰ度 輕型，為子宮頸距離處女膜緣少于4cm，但未達(dá)到處女膜緣。重型為子宮頸已達(dá)處女膜緣，但未超過(guò)該緣，檢查時(shí)在陰道口見(jiàn)到子宮頸。
Ⅱ度 輕型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內(nèi)。重型為子宮頸及部分宮體已脫出于陰道口外。
Ⅲ度 子宮頸及子宮體全部脫出于陰道口外（圖176、177）。
圖176 子宮脫垂分度
圖177 子宮脫垂
子宮脫垂患者的子宮多呈后傾，當(dāng)子宮體承受壓力后逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱后筋膜緊密相連，陰道后壁與直腸前壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時(shí)多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見(jiàn)且重。陰道壁長(zhǎng)期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。
子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內(nèi)口關(guān)系改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進(jìn)入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。
輕癥者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負(fù)重、久蹲后癥狀加重，休息可減輕。
Ⅱ度重及Ⅲ度者外陰部有塊物脫出，走路時(shí)腫物變大，休息后可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。
Ⅱ度以上的患者常有尿頻、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現(xiàn)不同程度的尿潴留，甚至泌尿系感染。也會(huì)發(fā)生不同程度的尿失禁。
嚴(yán)重直腸膨出者，直腸在陰道后壁可形成一個(gè)袋，而糞便儲(chǔ)存在其中而需要用手向后推擠方能解大便。
子宮脫垂能還納者并不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發(fā)生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經(jīng)陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經(jīng)陰道分娩。
四、診斷及鑒別診斷
依靠病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經(jīng)檢查證實(shí)，不少患者將陰道膨出誤認(rèn)為子宮脫垂。同時(shí)還應(yīng)檢查脫垂程度及有無(wú)張力性尿失禁。
取膀胱截石術(shù)位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無(wú)尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒后，插入導(dǎo)尿管，檢查有無(wú)尿潴留，潴留量多少。
囑病人向下屏氣，見(jiàn)有無(wú)子宮頸脫出，或已部分脫出有無(wú)繼續(xù)下降。其程度以屏氣后為準(zhǔn)。視診中也應(yīng)注意有無(wú)前后陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無(wú)潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測(cè)量宮頸距陰道口距離，以cm計(jì)。陰道檢查時(shí)還應(yīng)注意兩側(cè)提肛肌之間的間距的大致寬度。會(huì)陰體殖傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。
五、預(yù)防
（一）積極開(kāi)展計(jì)劃生育；（二）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及提高接生技術(shù)。避免滯產(chǎn)及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。會(huì)陰較緊者分娩前應(yīng)作會(huì)陰切開(kāi)術(shù)；已發(fā)生裂傷者應(yīng)正確縫合；注意無(wú)菌操作，防止感染，以利傷口愈合；（三）普及產(chǎn)褥期保健及有關(guān)預(yù)防子宮脫垂的知識(shí)；（四）注意防治慢性病如慢性氣管炎，便秘等；（五）認(rèn)真執(zhí)行勞動(dòng)?jì)D女五期保護(hù)制度；（六）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。
六、治療
應(yīng)以加強(qiáng)或恢復(fù)盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用為原則。
（一）一般支持療法增進(jìn)體質(zhì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意適當(dāng)休息，保持大便通暢，避免增加腹壓和重體力勞動(dòng)，治療慢性病如慢性咳嗽，腹瀉。中藥補(bǔ)中益氣湯作為輔助治療。
（二）非手術(shù)療法適用于Ⅰ度重、Ⅱ度輕的子宮脫垂，體弱或因其他疾病不能耐受手術(shù)者，采用子宮托（圖178）并配合一般支持療法，收效良好。
圖178 子宮托及其放置
亦可中草藥治療，有口服、肌肉注射、局部熏洗等。另有物理療法、體育療法亦可試用。
（三）手術(shù)治療 適應(yīng)癥為保守治療無(wú)效者，或Ⅱ度重，Ⅲ度子宮脫垂，應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求及全身健康情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。
1.陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)加縮短主韌帶及子宮頸部分切除術(shù)，即所謂曼氏手術(shù)，適用于年齡較輕、宮頸較長(zhǎng)且希望保留生育功能者。
2.陰道子宮全切除及陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，適用于第Ⅱ、Ⅲ度子宮脫垂并發(fā)陰道壁膨出，年齡較大不需要再生育者。
3.陰道前、后壁修補(bǔ)術(shù)，適用于Ⅰ度子宮脫垂伴有明顯陰道前、后壁出而無(wú)宮頸延長(zhǎng)等。
4.陰道縱隔形成術(shù)，本手術(shù)部分封閉陰道，術(shù)后失去性交功能，僅適于年老體弱或因其他疾病不能耐受復(fù)雜手術(shù)，且子宮無(wú)惡性病變可疑者。
參考
 直腸膨出 | 生殖器官瘺  |
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