垂體催乳素腺瘤
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垂體催乳素腺瘤(pituitary prolactinoma)，一種最常見的激素分泌性垂體瘤。占此類垂體瘤的30～40％。過去診斷為無分泌功能的垂體嫌色細胞大腺瘤中的70％是催乳素(PRL)瘤，而微腺瘤中40％為PRL瘤。女性患者比男性多5倍。2/3女性患者是微腺瘤，多在20～40歲間，以高PRL血癥的溢乳－閉經-不育三聯癥就診。男性患者90％以上是大腺瘤，多在40～55歲間因腫瘤壓迫鞍區組織就診，也有性功能低減及不育。綜合臨床表現、血PRL水平、PRL分泌功能試驗及影象學檢查可獲診斷。近年來主張用多巴胺激動劑如溴隱亭來降低血PRL水平，使癥狀消失，恢復生育能力。經蝶途徑垂體瘤切除術更適用于微腺瘤，放射治療已較少用。
垂體PRL瘤位于垂體兩翼，是上皮細胞組成的實質腺瘤，分泌過量的PRL。1970年代以來垂體PRL瘤的患病率增加約10倍，這是由于:①醫生對此病的認識提高。②診斷和治療方法進步，如血清PRL水平的放射免疫測定、蝶鞍CT掃描檢查、多巴胺(DA)能激動劑藥物的應用、經蝶途徑垂體瘤切除術等。③誘發因素增加。
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病因
由于興奮和抑制PRL分泌的因素復雜，目前垂體PRL瘤的發病機制尚未闡明。可能的學說有兩種:①垂體PRL瘤是由于下丘腦分泌調節PRL激素功能的紊亂。DA是張力性抑制 PRL分泌的下丘腦激素。已證實患者下丘腦DA的轉換率是增高的，這不支持下丘腦DA抑制功能有缺陷。有些學者發現垂體瘤患者垂體門脈結構有異常，使到達垂體的DA減少，抑制PRL分泌的力量減弱，致PRL細胞增生成瘤。②垂體PRL瘤細胞本身有內在缺陷，如對DA抑制的敏感性減弱、DA受體數目和（或）親和力異常、DA受體后缺陷等。至于寂靜垂體 PRL瘤發展為功能異常垂體PRL瘤是自然發生，還是環境透發，也是未得到解決的問題。雌二醇(E2)能使PRL細胞DNA合成及mRNA轉錄加速，使PRL合成及分泌增加，而孕酮(P)能對抗E2興奮PRL分泌的作用。口服避孕藥婦女的血清 PRL值常輕度升高，約1/10可有溢乳，因此有些學者懷疑口服避孕藥或體內E2及P間不平衡是婦女垂體PRL瘤形成的病因或為腺瘤臨床表現的誘因，但這尚未能經流行病學調查及臨床研究證實。
臨床表現
有三大癥候群：①垂體腺受壓癥候群。表現為完全性或部分性垂體前葉功能減退；②垂體周圍組織壓迫癥候群。視被壓迫的組織不同而有頭痛、視力減退、視野缺損，甚至海綿竇綜合征及下丘腦綜合征;③高PRL血癥。垂體 PRL微腺瘤患者多僅有高PRL血癥的臨床表現。
高 PRL血癥所致的內分泌功能紊亂的臨床表現可分為男性和女性兩種類型：
女性垂體PRL瘤
垂體PRL微腺瘤中90％是女性。表現為閉經-溢乳－不育三聯癥：①月經紊亂。生理濃度的PRL有促黃體作用，但高濃度PRL可直接或通過DA間接抑制促性腺激素釋放激素(GnRH)的脈沖性釋放，致促黃體素(LH)脈沖性分泌減少或消失。 PRL還使垂體促性腺激素細胞表面的GnRH受體減少，并使卵巢受體對促進腺激素產生抵抗，致血中雌激素水平降低。給高 PRL血癥患者以GnRH，垂體立即有LH和促卵泡素(FSH)的分泌，說明患者功能缺陷部位不在垂體而在下丘腦。5～7％的病人在青春期前發病者表現為原發閉經，在青春期后發病者先有黃體期縮短及無排卵月經，繼而月經稀少，最后出現繼發閉經。臨床上繼發閉經的女性患者（包括停避孕藥者）中，約1/3是有垂體PRL瘤，PRL瘤在妊娠期長大，15％病人在產后方首次得到診斷。②溢乳。約1/3～1/2患者有溢乳，即有乳白色或淡黃色液汁由乳頭流溢，多需擠壓乳房時才有少量乳溢。由于乳腺的發育及乳汁的分泌依賴于催乳素、雌激素、孕激素、生長激素及糖皮質激素的綜合作用，故部分高PRL血癥患者可無溢乳。僅有溢乳但無閉經的患者中，大部分并無高PRL血癥。③不育。高 PRL血癥抑制雌激素正反饋所致的LH高峰及排卵，導致不育。垂體 PRL瘤患者的流產率可高達30％。④性功能障礙。患者血雌激素水平降低，約60％患者有性欲減退或缺如，性感喪失，性高潮缺如。陰道粘膜萎縮而性交困難。⑤其他。約1/4患者伴有多囊卵巢，患者體重增加，有痤瘡及多毛，尿17－酮類固醇及去氫異雄酮硫酸鹽排量中度增高。高 PRL血癥導致輕度男性化的機制尚不完全了解，藥物所致的高PRL血癥則無上述類固醇的改變。由于雌激素水平低，患者可有骨質疏松。有些患者還有肥胖、水潴留、糖耐量減低等代謝障礙。
男性高PRL血癥
垂體PRL大腺瘤中60％是男性。癥狀多隱匿。垂體PRL微腺瘤的臨床表現主要來自高PRL血癥，但垂體PRL大腺瘤還可壓迫破壞垂體促性腺激素分泌細胞，致促性腺激素分泌過少，血睪酮水平降低。患者有性功能減退、睪丸較小、精液缺乏、精子減少、不育。少數患者有男性乳房發育及溢乳。垂體 PRL瘤男性患者應用睪酮制劑致血睪酮水平上升后，陽萎不見好轉。應用小劑量溴隱亭使血PRL水平下降后，患者血LH水平比血漿睪酮水平先升高，陽萎消失，精子計數恢復正常。上述結果說明高 PRL血癥主要引起下丘腦GnRH分泌及釋放障礙。
診斷
垂體PRL瘤與垂體GH瘤、ACTH瘤不同，高PRL血癥沒有特異的癥狀和體征，常被患者及醫生忽視，未能早期診斷。實驗室檢查主要依賴于血 PRL水平的測定和垂體影像學檢查，垂體PRL分泌功能試驗也可協助診斷。
血PRL水平測定
垂體PRL瘤的分泌功能主要由血PRL水平表示。患者血 PRL水平的高低依賴于腺瘤的大小、瘤細胞的分泌活性及腫瘤的侵襲性。正常婦女血清 PRL基礎值≤25μg/L。由于正常人 PRL分泌節律是睡后其水平逐漸升高，至醒前1小時左右達高峰，然后下降。為避免在PRL高峰下降過程及應激時取血，應在醒后2小時至午餐前2小時間休息90分鐘使血PRL水平波動最少時取血。正常婦女在卵泡期和黃體期血清 PRL水平相差不明顯。婦女在妊娠首三月開始，血清PRL水平即開始上升，至妊娠末三月及分娩后可高達100～300μg/L。分娩后若不哺乳，血清 PRL水平在產后2～3月時下降至妊娠前水平。正常男性血PRL水平多＜20μg/L，比正常女性略低。
測得血PRL水平升高后應鑒別以下可致高PRL血癥的疾病：①垂體PRL瘤。②應用影響PRL釋放或作用的藥物，如抗精神病藥物吩噻嗪、苯丙甲酮、止嘔靈、硫蒽；降血壓藥甲基多巴、利血平;止吐藥胃復安、西咪替丁(甲氰咪胍)；阿片制劑嗎啡、美沙酮。③雌激素增多，如妊娠、口服避孕藥。④下丘腦疾病或垂體門脈阻斷，如腦炎、急性紫癜癥；類肉瘤、組織細胞增多癥；顱咽管瘤、星形細胞瘤;外傷性或損傷性垂體柄切斷；非PRL細胞垂體瘤影響垂體門脈血流者；靶區放射治療后，空泡蝶鞍等。⑤其他內分泌疾病，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質功能減退。⑥神經性疾病，如胸壁感覺神經興奮反映至乳腺者，吮乳及刺激乳頭（PRL短暫升高）。上述各種原因引起的血PRL水平升高，一般都不超過100μg/L。藥物引起的血PRL水平升高，多在停藥后恢復，但某些藥物特別是抗精神病藥物可致 PRL高達 300μg/L以上。若血PRL水平＞100μg/L，應想到 PRL瘤的可能，但仍須結合其他檢查診斷。如血PRL水平達200μg/L以上，則在除外妊娠、哺乳或服藥因素后，幾乎僅見于PRL瘤。垂體PRL瘤患者血清PRL水平范圍頗大，可從50～10000以上μg/L不等，早期患者可僅表現為夜間睡眠后PRL高峰消失。與其他肽類激素一樣，PRL細胞分泌的激素分子有不均一性，目前至少發現分子量為154000、46000及24000三種分子，小PRL分子生物活性最高。若PRL瘤分泌小 PRL分子比例增加，則用放射免疫法測定的PRL免疫活性可低于其生物活性，而與臨床表現有些差別。
PRL分泌功能試驗
為深入了解垂體PRL細胞的分泌功能，可作以下功能試驗，但患者對試驗的反應個體差異較大，故其鑒別診斷價值受限。
① PRL分泌興奮試驗。常用三種試驗方法:促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗，靜脈注射TRH200～400μg，正常非孕婦女、正常產婦及垂體PRL瘤患者血PRL水平分別升高4、2及1倍左右，PRL峰值前者為數十，而后二者為數百μg/L。到達峰值時間前二者90％以上在注藥20分后，而垂體PRL瘤患者 2/3在興奮60～180分后。因此全面分析上三指標有助于診斷及鑒別診斷高PRL血癥，但對藥物引起的高PRL血癥可能幫助不大;中樞多巴胺通路阻斷試驗，肌注胃復胺10mg或口服氯丙嗪25mg，正常婦女血PRL水平升高2倍以上，而PRL瘤患者無反應；PRL細胞的DA受體阻斷試驗，靜脈注射呱雙迷酮4mg，正常婦女血PRL升高2倍以上，PRL瘤患者無反應。
② PRL分泌抑制試驗。口服左旋多巴0.5g或溴隱亭2.5mg，血清PRL水平正常婦女及多數垂體PRL瘤患者下降50％以上，約10％對溴隱亭治療抵抗患者血PRL水平下降不明顯。溴隱亭試驗可用于預測垂體 PRL瘤患者對溴隱亭治療的療效。
垂體及鞍區影像學檢查
蝶鞍 X射線平片及斷層相大腺瘤表現為蝶鞍體積增大，鞍底下陷，鞍背豎立變薄及骨質吸收，微腺瘤常無異常表現。鞍區CT掃描，尤其是用碘造影劑加強和高分辨力掃描，提高了微腺瘤檢出率，表現為局灶性低密度區、垂體柄移位、腺體增大、鞍膈膨隆及鞍底侵蝕、鞍區周圍組織受侵或擠壓等現象，多數學者認為垂體內局灶性低密度區最具診斷意義。近年來更有核磁共振掃描儀的檢查，但影像學檢查必須結合臨床表現及血PRL水平綜合診斷。
治療
有藥物治療和手術治療。
藥物治療
對不同的腺瘤治療方法不同。
① 微腺瘤的治療。主張用溴隱亭療法，先從小劑量開始，于進餐中或睡前口服，以減少惡心、嘔吐、無力、鼻塞、位置性低血壓等反應，漸漸加大劑量，繼用2～6月患者溢乳消失，月經恢復正常，血PRL水平下降至正常，腺瘤縮小，且能受孕生育。若患者確已妊娠，可立即停用溴隱亭，但應定期追查臨床表現及視野，觀察妊娠有無使腺瘤生長。現認為溴隱亭無致畸胎作用。一般分娩后應繼續用藥，但1/6垂體PRL微腺瘤患者停溴隱亭后血 PRL仍維持正常水平。文獻上也有報告用其他DA能激動劑，如硫丙麥角林及麥角乙脲等治療垂體PRL瘤者。
② 大腺瘤的治療。對無嚴重蝶鞍周圍組織受壓患者亦可用溴隱亭治療。患者妊娠后一般繼續用藥至分娩。若停用藥物必須嚴密觀察在妊娠過程中腫瘤有無增大。長期服用溴隱亭后，血PRL水平雖明顯下降，但未至正常，患者仍有癥狀，用藥量可減少但不能停用。對溴隱亭治療無效的 PRL大腺瘤患者可能對雌激素拮抗劑三苯氧胺部分有效。
手術治療
若腫瘤甚大，視交叉和下丘腦壓迫明顯，考慮垂體放療，甚至手術治療，根據臨床情況選用經蝶或經額途徑垂體瘤切除術，目前經蝶手術對侵襲性腺瘤的治愈率僅達50％左右。學者認為在手術前應用溴隱亭治療一階段，使腫瘤縮小，便于手術切除。對希望妊娠的大腺瘤患者，有的學者主張先給一療程垂體放射治療，僅為手術或溴隱亭的輔助治療。
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