器械性食管損傷
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器械性食管損傷指食管的醫(yī)源性損傷，器械性食管損傷穿孔在臨床中占食管穿孔的很大部分。
目錄 |
器械性食管損傷的病因
(一)發(fā)病原因
食管鏡檢查發(fā)生的損傷多見于頸段食管，常是技術(shù)不熟練，致穿孔部位常發(fā)生在健康組織的咽后壁或咽食管憩室處。造成食管憩室處損傷的危害因素包括短寬的頸部、頸椎僵直、骨關(guān)節(jié)骨刺及不良的牙列。應用硬質(zhì)食管損傷穿孔率較高，多發(fā)生在環(huán)咽肌部位的食管壁因為在咽部推進食管鏡時，要由垂直位改變到水平位，后方為椎體，造成壓迫食管后壁及撕裂。氣管內(nèi)插管及插雙腔管時亦可損傷環(huán)咽肌遠端的食管后壁，氣管套囊長期壓迫食管亦可發(fā)生穿孔。在食管狹窄及賁門失弛緩癥的病人中應用探子或氣囊擴張可造成狹窄部或食管遠端穿孔。氣囊擴張造成的食管破裂先發(fā)生在肌層，后再有黏膜層的線形穿孔。用水銀擴張器最安全，發(fā)生食管穿孔的危險性較低。擴張器進入太快或擴張次數(shù)太頻繁，亦可使并發(fā)癥發(fā)生率增高。每次擴張應間隔1～2周，每次擴張不超過3個號。有病變的食管，在擴張時亦易穿孔，如食管纖維化狹窄的程度及有無合并食管憩室或裂孔疝。食管在施行吸引活檢后因易發(fā)生穿孔，不要立即行擴張術(shù)，但如用淺的鉗夾，則無此危險。
食管擴張造成穿孔的類型顯示(圖1)。
(二)發(fā)病機制
器械性食管損傷的癥狀
病人在鏡檢后吞咽時發(fā)生疼痛，并有頸部壓痛及皮下氣腫。應用氣囊擴張賁門失弛緩癥可使食管遠端穿孔，擴張術(shù)后產(chǎn)生胸骨后或背部疼痛或體溫升高的感染征象，嚴重者可出現(xiàn)發(fā)紺、休克及死亡。
診斷可采用頸或胸部X線照片。X線對比劑食管造影在大多數(shù)病例中可幫助診斷。但造影陰性不能完全排除穿孔。因其他原因發(fā)生的急性腹痛，如壁間動脈瘤、心肌梗死或肺動脈栓塞應予鑒別。
器械性食管損傷的診斷
器械性食管損傷的檢查化驗
X線檢查頸段食管破裂在頸部側(cè)位片上見筋膜間有氣腫。咽后間隙增寬，正常頸椎曲度消失。胸段食管破裂在胸部X線片上示縱隔陰影增寬、氣腫及患側(cè)的胸腔積液。
器械性食管損傷的鑒別診斷
發(fā)生在上腹段食管的穿孔表現(xiàn)為腹膜炎癥狀，而疑為急腹癥。用對比劑造影可明確穿孔部位。穿孔發(fā)生在腹膜后間隙者，癥狀出現(xiàn)不明顯。
器械性食管損傷的預防和治療方法
(一)治療
1.頸部食管小的穿孔 癥狀輕微者可用抗生素或靜脈補液，停止吞咽，吸引咽分泌物，禁食等治療。但僅用于：①穿孔小及瘺的癥狀少;②就診遲而穿孔已局限的病例中應用。有些頸部小穿孔不做引流亦可逐漸消退。穿孔較大或已形成食管周圍膿腫。可經(jīng)左頸行引流術(shù)。
2.胸部食管穿孔的治療的原則 消除污染源、有效引流、應用抗生素、加強防御功能以及有效營養(yǎng)支持。方法可根據(jù)原來食管是否正常、發(fā)現(xiàn)時間、縱隔和胸腔污染程度而定。若發(fā)現(xiàn)及時，原食管正常，可插鼻胃管連續(xù)吸引口咽分泌物，應用抗生素，立即開胸行穿孔修補術(shù)。術(shù)后繼續(xù)吸引口腔分泌物、靜脈營養(yǎng)，直至正常吞咽。若損傷在阻塞性病灶附近或治療已延遲，則不能修補。可插鼻胃管，加胃造口做吸引及通過造口插管做經(jīng)腸營養(yǎng)支持，或經(jīng)輸液、復蘇等病情平穩(wěn)時開胸探查，修補裂孔。穿孔遠端的阻塞性病變同時處理。不能修補穿孔時食管外置，以后用胃或腸間置。若外置，食管上段盡可能長些，將存活的近端食管從頸前縱隔切口提出置于前胸壁皮下，食管造口置于前胸壁，為后期手術(shù)做好準備，比在頸切口引出造口為好。有時在不能切除的食管癌放療后發(fā)生狹窄的病例，經(jīng)擴張而發(fā)生的穿孔，呈慢性過程，若炎癥局限在縱隔內(nèi)，常可自行引流入食管腔，癥狀較輕，應用禁食、鼻胃管吸引、抗生素及腸處營養(yǎng)支持，亦可獲得治愈。
3.腹部食管穿孔出現(xiàn)急腹癥癥狀者 修補途徑經(jīng)腹為宜。
(二)預后
參看
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