呼吸病學/急性肺原性心臟病

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呼吸病學

慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和肺原性心臟病
- 慢性支氣管炎
- 阻塞性肺氣腫
- 肺原性心臟病
- 急性肺原性心臟病

急性肺原性心臟病(acute corpulmonale)主要由于來自靜脈系統或右心的栓子進入肺循環，造成肺動脈主干或其分支的廣泛栓塞，同時并發廣泛肺細小動脈痙攣，使肺循環受阻，肺動脈壓急劇升高而引起右心室擴張和右心衰竭。

【病因】

最常見于嚴重的肺動脈栓塞(pulmonary embolism)。栓子的來源主要有：①周圍靜脈栓塞：以下肢深部靜脈和盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的血栓脫落為常見，其他如盆腔炎、腹部手術與分娩亦為促進局部靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的重要原因；②右心血栓：如長期心房顫動右心房的附壁血栓、心內膜炎時肺動脈瓣的贅鰲生物等均可脫落引起肺動脈栓塞；③癌栓：癌細胞可產生激活凝血系統的物質（如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白酶），而導致血液高凝狀態，致血栓形成，惡性腫瘤本身的癌栓也可脫落；④脂肪栓塞：股、脛等長骨骨折所致者最常見，此外嚴重創傷常可發生乳糜微粒集聚所致的脂血癥，引起脂肪栓；⑤其他：如心血管手術，腎周空氣造影，人工氣腹等因操作不當，空氣進入右心腔或靜脈所致的氣栓；妊娠期或分娩的羊水栓塞；急性寄生蟲病有大量成蟲或蟲卵進入肺循環使大量肺動脈栓塞。均可引起肺動脈壓急驟升高，發生急性右心衰竭。

【發病機制和病理】

血栓運行到肺部對肺循環影響的大小，視血管阻塞的部位、面積、肺循環原有的儲備能力以及肺血管痙攣的程度而定。當肺動脈兩側的主要分支突然被巨大的血塊栓子阻塞以及血塊表面的血小板崩解釋放的體液因子如組胺，5-羥色胺，多種前列腺素，血栓素A2等進入肺循環，可引起廣泛肺細小動脈痙攣，或因大量的栓子同時發生肺小動脈栓塞造成肺循環橫斷面積阻塞過半時，均可使肺動脈壓急升，右心室排血受阻，發生右心室擴張與右心室衰竭。此外可因在左心回流減少，左心排血量突然減少，血壓下降，冠狀動脈供血不足等影響左心功能。

【臨床表現】

一、癥狀

當大塊或多發性肺栓塞時，病人常突然感呼吸困難、胸悶、心悸和窒息感，可有劇烈咳嗽或咳暗紅色或鮮血痰。可有中度發熱、胸痛，刺激膈時胸痛可放射到肩部，有時胸痛可類似心絞痛，可能因冠狀動脈痙攣引起供血不足。嚴重時，患者煩躁、焦慮、出冷汗、惡心、嘔吐、昏厥、血壓急劇下降甚至休克，大小便失禁，甚至死亡。

二、體征

病變廣泛時可有紫紺。肺大塊梗塞區叩診濁音，呼吸音減弱或伴有干、濕性啰音。如病變累及胸膜，可出現胸膜摩擦音和胸腔積液體征。心率多增快，心濁音界擴大，胸骨左緣第2、3肋間隙濁音界增寬，搏動增強，肺動脈瓣區第二心音亢進，并有收縮期和舒張早期雜音。三尖瓣區亦有收縮期雜音及舒張期奔馬律。可有心律失常，如房性、室性早搏、心房撲動、顫動等，亦可發生心跳驟停。右心衰竭時，頸靜脈怒張，肝腫大并有壓痛，可出現黃疸，雙下肢浮腫。部分病人可有血栓性靜脈炎的體征。

【實驗室和其他檢查】

一、血液檢查

血液白細胞數可正常或增高，血沉增快。血清乳酸脫氫酶常增高，血清膽紅素可增高。

二、心電圖和心電向量圖檢查

心電圖典型的改變常示電軸顯著右偏，極度順鐘向轉位和右束支傳導阻滯。Ⅰ導聯S波深，ST段壓低，Ⅲ導聯Q波顯著和T波倒置，呈Si QIITⅢ波型，aVF導聯T波形態與Ⅲ導聯相似，aVR導聯R波常增高，心前區導聯V1、V2T波倒置，P波高而尖呈肺型P波。心電向量圖顯示QRS環起始電力向左略向前稍向上，此后QRS主體部主要向上、右、后移位，有明顯向右的終末附環，但多無傳導延遲表現。T環向后、上、并向左移。P環更垂直，振幅增大。上述心電圖和心電向量圖的變化，可以在起病5-24h出現，隨病情好轉大部分在數天后恢復。

三、X線檢查

肺部可出現肺下葉卵圓形或三角形浸潤陰影，其底部連及胸膜，亦可有胸腔積液陰影。一側肺門血管陰影加深及同側膈上升。兩側多發性肺動脈栓塞時，其浸潤陰影類似支氣管肺炎。重癥病人可出現肺動脈段明顯突出，心影增大及奇靜脈與上腔靜脈陰影增寬。如作選擇性肺動脈造影，則可準確地了解栓塞所在部位和范圍，為手術治療提供依據。

【診斷】

根據突然發病、劇烈胸痛、與肺部體征不相稱的呼吸困難、紫紺和休克，尤其發生在長期臥床、手術或分娩后以及心力衰竭患者，結合肺動脈高壓體征、心電圖、心電向量圖和X線檢查的結果可以診斷。選擇性肺動脈造影則可以確診栓塞的部位和范圍。嚴重肺梗塞懷心肌梗塞相鑒別。

【治療】

病情急劇，須積極搶救。臥床休息，吸氧；劇烈胸痛可皮下注射哌替啶50-100mg或罌粟堿30-60mg。休克者抗休克處理。血管擴張藥可適當選用，如芐唑啉、異丙腎上腺素、多巴胺、間羥胺等。如肺動脈高壓明顯而又無血壓下降者可用硝普鈉、硝酸甘油靜脈滴注，或其它鈣離子拮抗劑（詳見第三篇第二章心力衰竭）。右心衰竭時可選用毛花甙C或毒毛花甙K 靜脈注射。有關抗凝及溶栓治療的適應證和用法詳見第三篇第八章第二節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。個別病例可考慮外科手術取出血栓。

【預防】

積極防治靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎。如口服阿司匹林腸溶片25－50mg，1次／日或雙嘧達莫25-50mg，3次／日。有一定預防作用。長期臥床病人應經常翻身、活動肢體，以助靜脈血回流通暢。手術后病人早期下床活動，腹帶或肢體繃帶勿過緊或壓迫過久，以免妨礙膈肌運動及下肢靜脈回流。

【預后】

肺栓塞的部位和原有肺功能情況決定預后。肺栓塞的自然病死率還不完全清楚。大約不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在癥狀出現后60min內死亡，其余25％在以后的48h內死亡。大多肺栓塞可在血凝塊碎破、脫落和蛋白溶解作用下被消除；或在原位機化收縮后血流動力學改善，大約2-8周可恢復至原來水平。肺栓塞極少導致慢性肺部疾病，發生永久性肺動脈高壓亦為罕見。當頻繁反復發生栓塞而吸收又不充分時可發展成慢性肺動脈高壓，主要見于慢性病患者。