十二指腸腺癌
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十二指腸腺癌(adenocarcinoma of duodenum)是指 起源于十二指腸黏膜的腺癌。多為單發，可由腺瘤惡變而來。組織學上可見腺瘤-腺癌轉化及腺癌中的殘存腺瘤組織。
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十二指腸腺癌的病因
(一)發病原因
目前對十二指腸腺癌的病因不甚清楚。膽汁和胰液分泌的某些物質，如石膽酸等二級膽酸可能是致癌原，對腫瘤的形成起促進作用。家族性息肉病、Gardner和Turcot綜合征、von Reeklinghausen綜合征、Lynch綜合征、良性上皮腫瘤如絨毛狀腺瘤等疾病，可能與十二指腸腺癌的發生有關。另有報道十二指腸潰瘍或憩室的惡變以及遺傳等因素亦與十二指腸腺癌有一定關系。
(二)發病機制
1.好發部位 十二指腸腺癌在多發生于降部乳頭周圍，約占60%，其次為壺腹下段，球部最少見。
2.病理形態
(1)大體形態：十二指腸腺癌大體形態可分為息肉型、潰瘍型、環狀潰瘍型和彌漫浸潤型。其中息肉型最多見，約占60%，潰瘍型次之。
(2)組織形態：鏡下見十二指腸腺癌多屬乳頭狀腺癌或管狀腺癌，位于十二指腸乳頭附近以息肉型乳頭狀腺癌居多，其他部位多為管狀腺癌，呈潰瘍型或環狀潰瘍型，潰瘍病灶橫向擴展可致十二指腸環形狹窄。
十二指腸腺癌的癥狀
1.臨床癥狀與體征 早期癥狀一般不明顯，或僅有上腹不適、疼痛、無力、貧血等。其癥狀、體征與病程的早晚及腫瘤部位有關。根據文獻統計現將常見癥狀、體征分別如下：
(1)疼痛：多類似潰瘍病，表現為上腹不適或鈍痛，進食后疼痛并不緩解，有時疼痛可向背部放射。
(2)厭食、惡心、嘔吐：此類消化道非特異性癥狀在十二指腸腺癌的發生率為30%～40%，如嘔吐頻繁，嘔吐內容物多，大多是由于腫瘤逐漸增大堵塞腸腔，引起十二指腸部分或完全梗阻所致。嘔吐內容物是否含有膽汁可判別梗阻部位。
(3)貧血、出血：為最常見癥狀，其出血主要表現為慢性失血，如大便隱血、黑便;大量失血則可嘔血。
(4)黃疸：系腫瘤阻塞壺腹所致，此種腫瘤引起黃疸常因腫瘤的壞死、脫落而使黃疸波動，常見于大便隱血陽性后黃疸也隨之減輕;另外黃疸常伴有腹痛。以上2點有別于胰頭癌常見的進行性加重的無痛性黃疸。
(5)體重減輕：此種癥狀亦較常見，但進行性體重下降常預示治療效果不佳。
(6)腹部包塊：腫瘤增長較大或侵犯周圍組織時，部分病例可捫及右上腹包塊。
2.臨床分期 國內對十二指腸腺癌尚未進行詳細分期，其分期方法多沿引美國癌癥聯合會制定的分期法。
(1)臨床分期：第Ⅰ期，腫瘤局限于十二指腸壁;第Ⅱ期，腫瘤已穿透十二指腸壁;第Ⅲ期，腫瘤有區域淋巴結轉移;第Ⅳ期，腫瘤有遠處轉移。
(2)TNM分期為：
T：原發腫瘤。
To：沒有原發腫瘤證據。
Tis：原位癌。
T2：腫瘤侵犯肌層。
T3：腫瘤穿破肌層浸潤漿膜或穿過無腹膜覆蓋的肌層處(如系膜或后腹膜處)并向外浸潤≤2cm。
N：局部淋巴結。
N0：無局部淋巴結轉移。
N1：局部淋巴結有轉移。
M：遠處轉移。
Mo：無遠處轉移。
ML：有遠處轉移。
由于本病早期無特殊癥狀、體征，故診斷主要依賴于臨床輔助檢查，其中以十二指腸氣鋇雙重造影和纖維十二指腸鏡是術前確診十二指腸腫瘤的主要手段。
十二指腸腺癌的診斷
十二指腸腺癌的檢查化驗
1.腫瘤黏蛋白檢測 可提示腫瘤組織來源。壺腹部癌可原發于十二指腸壁黏膜、胰管或膽管，而來源部位不同其預后可能不同，因此，Dauson和Connolly對腫瘤產生的黏蛋白進行分析來提示腫瘤組織來源：唾液黏蛋白來自真正的壺腹的腫瘤是膽管上皮和十二指腸黏膜的特征;中性黏蛋白是Bruner腺特征性分泌蛋白;硫酸黏蛋白則主要由胰管產生。
2.組織病理學檢查 腫瘤可表現為息肉型、浸潤型及潰瘍型。息肉狀腫塊質地柔軟，大的呈菜花狀，也可能來自腺瘤性息肉或絨毛狀腺瘤惡變。腫瘤邊緣呈堤狀隆起，較硬，腫瘤呈浸潤性生長時，可阻塞十二指腸腔致十二指腸腔發生狹窄和梗阻。鏡檢見：十二指腸癌主要為腺癌，占81.4%。少數癌細胞產生大量黏液而形成黏液腺癌。偶可見分化很差的未分化癌。
1.氣鋇雙重造影 是首選的檢查方法，如行氣鋇雙重造影可提高診斷率。因癌腫形態不同，其X線影像有不同特征，一般可見部分黏膜粗、紊亂或皺襞消失，腸壁僵硬。亦可見息肉樣充盈缺損、龕影、十二指腸腔狹窄。壺腹部腺癌與潰瘍引起的壺腹部變形相似，易誤診。
2.十二指腸纖維內鏡檢查 鏡下見病變部位黏膜破潰，表面附有壞死組織。如見腺瘤頂部黏膜粗糙、糜爛，應考慮癌變，對可疑部位需取多塊組織行病理檢查，以免漏診。因纖維內鏡難窺視第3、4段，故可能遺漏診斷。臨床可采用超長內鏡或鋇餐彌補其不足。
3.B超、超聲內鏡和CT檢查 可見局部腸壁增厚，并可了解腫瘤浸潤范圍、深度、周圍區域淋巴結有無轉移，以及肝臟等腹內臟器情況。
4.選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影 對上述檢查仍未能確診者，行選擇性腹腔動脈和腸系膜上動脈造影，有助于診斷。
十二指腸腺癌的鑒別診斷
需與十二指腸腺癌相鑒別的疾病繁多，但根據主要臨床征象不同，考慮不同疾病的鑒別：
1.表現為梗阻性黃疸者，需與胰頭癌、膽管癌、膽管結石、十二指腸降部憩室等疾病其鑒別。
2.表現為嘔吐或梗阻者，則應與十二指腸結核、潰瘍病幽門梗阻、環狀胰腺、腸系膜上動脈綜合征相鑒別。
3.消化道出血者，需與胃、肝膽系、結腸、胰腺、右腎和腹膜后等腫瘤相鑒別。
十二指腸腺癌的西醫治療
(一)治療
十二指腸腺癌原則上應行根治切除術，其術式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術式。對于不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術式。據文獻報道，20世紀90年代以后，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%～90%，使術后5年生存率達到25%～60%。由于胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術治療、整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時有良好的治療效果，目前已基本被公認為治療十二指腸癌的標準術式。現對幾種常用術式及注意事項介紹如下：
1.胰頭十二指腸切除術 十二指腸腺癌手術時，淋巴結轉移率為50%～65%，盡管很多作者認為淋巴結陽性并不影響術后生存率，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區域淋巴結而倍受推崇。隨著手術技巧的提高和圍術期管理的加強，胰頭十二指腸切除術后死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術式，應根據腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。但應注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術后較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高的并發癥發生率，如胰漏等，其機制可能與軟胰結構(soft texture)即胰腺質地正常、胰管通暢有關。一般認為，原發十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術應注意下列各點：①采用套入式(Child)法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。②十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會較少。因此，處理鉤突部時在不影響根治的原則下，可殘留薄片胰腺組織貼附于門靜脈，較有利于手術操作。另外，分離其與門靜脈和腸系膜上靜脈間細小血管支時，不可過度牽拉，避免撕破血管或將腸系膜上動脈拉入術野將其損傷。門靜脈保留側的血管支需結扎牢固，采用縫合結扎更加妥善。③不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經膽管放置細T管引流，其橫臂一端可經膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內，另一端放在近側膽管，有助于減少膽腸、胰腸吻合口瘺的發生。④伴有營養不良、貧血、低蛋白血癥者，除考慮短期TPN治療外，術中宜于空腸內放置飼食管(經鼻或行空腸造瘺置管)以備術后行腸內營養，灌注營養液和(或)回收的消化液如膽、胰液等，頗有助于術后病人的恢復。⑤對高齡或伴呼吸系統疾病者，應行胃造瘺術。⑥術后應加強防治呼吸系統并發癥，尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素，鼓勵咳嗽和床上活動等措施。
2.節段性十二指腸管切除術 本術式選擇適當，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低于胰頭十二指腸切除術的效果，且創面小，并發癥少，手術死亡率低。此術式主要適用于水平部、升部早期癌，術前及術中仔細探查，必須確定腸壁漿膜無浸潤，未累及胰腺，區域淋巴結無轉移。充分游離十二指腸外側緣，切斷十二指腸懸韌帶，游離十二指腸水平部和升部，切除包括腫瘤在內的十二指腸段及淋巴引流區域組織，在腸系膜上血管后方將空腸遠側端拉至右側，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時，也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術。
3.乳頭部腫瘤局部切除術 對腫瘤位于乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術者，可行乳頭部腫瘤局部切除術。手術要點為：①縱行切開膽總管下段，探查并明確乳頭及腫瘤的部位。通過膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標志，在其上方1cm處切開做一長5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內進一步辨認乳頭和腫瘤的關系。②在十二指腸后壁乳頭腫瘤上方，可見到膽總管的位置，在牽引線支持下，距腫瘤約1cm處切開十二指腸后壁和膽總管前壁，并用細純絲線將兩者的近側切端縫合，其遠側切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開邊縫合十二指腸后壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點～3點向可見胰管開口，分別將其與膽總管和十二指腸后壁縫合，在切除腫瘤的過程中，小出血點可縫扎或用電凝止血。切除腫瘤后，創面需徹底止血。③經胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜、4～5cm長的細硅膠管，納入胰管內支撐吻合口，并用可吸收縫線將其與胰管縫合一針固定。經膽總管切口置T管，其橫壁一端置入近側肝管，另一端伸向并通過膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從后者引出。④切除膽囊，放置腹腔引流管關腹。⑤乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應行冰凍切片檢查協助診斷。⑥在完成膽總管、胰管與十二指腸后壁吻合之后，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側側吻合術。但應保留T管3～6個月以上。⑦術后應加強預防胰瘺、膽瘺、胰腺炎和出血等并發癥。使用生長抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例指腸乳頭部腺癌經局部切除后3年復發，再次手術局部切除后共生存近5年。
4.胃大部分切除術 對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門可采用本術式。注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周圍重要結構。
放療、化療對十二指腸腺癌無顯著療效，個別報道化療能延長存活時間，可在術中或術后配合使用。
(二)預后
十二指腸腺癌總的預后較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術切除率70%以上，根治性切除后5年生存率為25%～60%。但不能切除的十二指腸癌預后差，生存時間一般為4～6個月，幾乎無長期生存病例。而十二指腸癌根據發生的部位不同其預后亦有差異，一般認為發生于十二指腸第3、4段的腺癌預后比發生于第1、2段者預后好，其原因認為有如下3點：①生物學特征不同，第3、4段腫瘤生物學特征表現為中腸特性，而第1、2段表現為前腸特性。②第3、4段腫瘤臨床發現常相對較早，即使腫瘤雖已突破固有肌層，但常不侵犯周圍器官而僅侵及周圍脂肪組織。③第3、4段腺癌由于可行腸段切除而手術死亡率低。有很多資料顯示，十二指腸腺癌預后與淋巴結陽性與否、腫瘤浸潤的深度、組織學分化程度及性別等無關。但有胰腺等侵犯，被認為是導致局部復發和致死的原因。
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