醫(yī)學(xué)微生物學(xué)/腎綜合征出血熱病毒

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醫(yī)學(xué)微生物學(xué)

出血熱病毒
- 腎綜合征出血熱病毒
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腎綜合征出血熱（Hemorrhagic fever with renalsyndrome,HFRS）是由HFRS病毒引起，由鼠類等傳播的自然疫源性急性病毒性傳染病。以往此病在中國(guó)和日本被稱為流行性出血熱，在朝鮮和韓國(guó)被稱為朝鮮出血熱，在前蘇聯(lián)被稱為遠(yuǎn)東出血熱和出血性腎炎，在斯堪的納維亞國(guó)家被稱為流行性腎病。1980年世界衛(wèi)生組織將其統(tǒng)一命名為腎綜合征出血熱。

HFRS病毒首先由韓國(guó)李鎬汪等在1978年從該國(guó)疫區(qū)捕獲的黑線姬鼠肺組織中分離出，并根據(jù)分離地點(diǎn)稱為漢灘病毒（Hantaan virus）。此后各地相繼從不同動(dòng)物及病人體內(nèi)分離出許多株病毒，現(xiàn)國(guó)際上通稱為HFRS病毒。根據(jù)此病毒的形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)特征。目前已將其歸入尼亞病毒科(Bunyaviridae)，另立為一個(gè)屬，命名為漢坦病毒屬(Hantavirus)。

一、生物學(xué)性狀

（一）形態(tài)結(jié)構(gòu)

病毒體呈圓形或卵圓形，直徑90～110nm，有囊膜，囊膜上有突起。HFRS病毒的核酸為單股負(fù)鏈RNA，分為L(zhǎng)、M、S三個(gè)片段。分子量分別為2.7×106、1.4×106和0.6×106道爾頓。三個(gè)片段的鹼基序列互不相同，但都具有同樣的3′末端，為“3′AUCAUCAUCUG”，這一序列不同于布尼亞病毒科的其他屬病毒。HFRS病毒具有四種蛋白組成，即N、G1、G2和L。N為核蛋白，由S片段編碼，其主要功能是包裹病毒RNA的三個(gè)片段，該蛋白免疫原性強(qiáng)。G1和G2均為糖蛋白，由M片段編碼，上面有中和抗原位點(diǎn)和血凝活位點(diǎn)。這二種抗原位點(diǎn)是獨(dú)立存在的，但也可部分重疊。L為RNA多聚酶，由L片段編碼，在病毒復(fù)制中起重要作用。HFRS病毒的成熟方式為芽生成熟，其成熟過程與細(xì)胞的高爾基氏體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)有關(guān)。病毒在pH5.6～6.4時(shí)可凝集鵝紅細(xì)胞。

（二）培養(yǎng)特性

多種傳代、原代及二倍體細(xì)胞均對(duì)HFRS病毒敏感，實(shí)驗(yàn)室常用非洲綠猴腎細(xì)胞（VeroE6）、人肺癌傳代細(xì)胞（A549）等來分離培養(yǎng)該病毒。病毒在細(xì)胞內(nèi)一般不引起可見的細(xì)胞病變，通常需采用免疫學(xué)方法檢測(cè)證實(shí)。易感動(dòng)物有多種，如黑線姬鼠、長(zhǎng)爪沙鼠、小白鼠、大白鼠等，但除了小白鼠乳鼠感染后可發(fā)病及致死外，其余均無明顯癥狀。

（三）病毒型別

已證實(shí)HFRS病毒與其他出血熱病毒無關(guān)，與布尼亞病毒科其他4個(gè)屬的病毒也無血清學(xué)關(guān)系。采用血清學(xué)方法（主要是空斑減少中和試驗(yàn)）以及RT—PCR技術(shù)和酶切分析方法，可將HFRS病毒分為不同型別，即漢灘病毒（Ⅰ型，又稱野鼠型）、漢城病毒（Ⅱ型，又稱家鼠型）、普馬拉病毒（Ⅲ型，又稱棕背鼠型）、希望山病毒（Ⅳ型，又稱草原田鼠型）、泰國(guó)病毒（Ⅴ型）、Dobrava病毒（Ⅵ型）、Thottapalaym病毒（Ⅶ型）以及1993年在美國(guó)西南部暴發(fā)的漢坦病毒肺綜合征的病原。其中前4型經(jīng)世界衛(wèi)生組織漢坦病毒參考中心認(rèn)定的，而后4型則尚未最后認(rèn)定。從我國(guó)不同疫區(qū)、不同動(dòng)物及病人分離出的HFRS病毒，分屬于Ⅰ型和Ⅱ型，兩型病毒的抗原性有交叉。

（四）抵抗力

HFRS病毒抵抗力強(qiáng)。對(duì)酸（pH3）和丙酮、氯仿、乙醚等脂溶劑敏感。一般消毒劑如來蘇爾、新潔爾滅等也能滅活病毒。病毒對(duì)熱的抵抗力較弱，56～60℃30分鐘可滅活病毒。紫外線照射（50cm、30分鐘）也可滅活病毒。

二、致病性與免疫性

（一）流行特點(diǎn)

目前世界上已發(fā)現(xiàn)能攜帶本病毒的鼠類等動(dòng)物百余種，疫源地遍及世界五大洲。在亞洲、歐洲、非洲和美洲28個(gè)國(guó)家有病例報(bào)告。我國(guó)是HFRS疫情最嚴(yán)重的國(guó)家，自本世紀(jì)30年代首先在黑龍江省孫吳縣發(fā)現(xiàn)此病后，疫區(qū)逐漸擴(kuò)大，現(xiàn)已波及二十八個(gè)省、市、自治區(qū)。自80年代中期以來，年發(fā)病人數(shù)超過10萬，病死率為3～5%，有的地區(qū)高達(dá)10%。

黑線姬鼠和褐家鼠是我國(guó)各疫區(qū)HFRS病毒的主要宿主動(dòng)物和傳染源。此病有明顯的地區(qū)性和季節(jié)性，這種地區(qū)性和季節(jié)性與鼠類的分布與活動(dòng)有關(guān)。Ⅰ型HFRS發(fā)病多集于秋冬之間，Ⅱ型則多集中于春夏之間。HFRS的傳播途徑尚未完全肯定，認(rèn)為可能的途徑有3類5種，即動(dòng)物源性傳播（包括通過呼吸道、消化道和傷口3種途徑）、蟲媒傳播和垂直傳播。其中傳播源性傳播是主要的傳播途徑，即攜帶病毒的動(dòng)物通過唾液、尿、糞排出病毒污染環(huán)境，人或動(dòng)物通過呼吸道、消化道攝入或直接接觸感染動(dòng)物受到傳染。螨類也可能是一病的傳播媒介。

（二）致病性

潛伏期一般為兩周左右，起病急，發(fā)展快。典型病例具有三大主癥，即發(fā)熱、出血和腎臟損害。臨床經(jīng)過分為發(fā)熱期、低血壓休克期、水尿期、多尿期和恢復(fù)期。HFRS的發(fā)病機(jī)理很復(fù)雜，有些環(huán)節(jié)尚未完全搞清。目前一般認(rèn)為病毒直接作用是發(fā)病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，而免疫病理損傷也起重要作用。病毒感染造成病毒血癥以及全身毛細(xì)血管和小血管損傷，引起高熱、寒戰(zhàn)、乏力、全身酸痛、皮膚和粘膜出現(xiàn)出血點(diǎn)或出血斑，重者還可有腔道或各臟器出血、腎臟損害出現(xiàn)血尿、蛋白尿，電解質(zhì)紊亂。廣泛的毛細(xì)血管和小血管損傷引起的出血、血漿滲出和微循環(huán)障礙等造成低血壓或休克。病程早期血液中l(wèi)gE水平增高，提示Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)可能通過血管活性物質(zhì)的作用，使小血管擴(kuò)張，滲出增加。另外在早期病人體內(nèi)即可出現(xiàn)大量循環(huán)免疫復(fù)合物，在血管壁、血小板、腎小球及腎小管上有免疫復(fù)合物沉積，血清補(bǔ)體水平下降；血清中也可檢出抗基底膜和抗心肌抗體，這些現(xiàn)象表明Ⅲ型和Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)造成的免疫病理損傷也參與了HFRS的致病。

（三）免疫性

人對(duì)HFRS病毒普遍易感。過去認(rèn)為HFRS以顯性感染為主，但近年來的監(jiān)測(cè)研究表明，人群感染后僅少數(shù)人發(fā)病，大部分人呈隱性感染狀態(tài)，特別是Ⅱ型疫區(qū)的人群隱性感染率更高。感染后抗體出現(xiàn)早，發(fā)熱1～2天即可檢測(cè)出lgM抗體，第7～10天達(dá)高峰；第2～3天可檢測(cè)出lgG抗體，第14～20天達(dá)高峰，lgG抗體在體內(nèi)可持續(xù)存在30余年。近年來的研究結(jié)果表明，在不同的抗體成份中，對(duì)機(jī)體起免疫保護(hù)作用的主要是由G1和G2糖蛋白刺激產(chǎn)生的中和抗體和血凝抑制抗體，而由N蛋白刺激產(chǎn)生的特異性抗體在免疫保護(hù)中也起一定作用。

以往曾認(rèn)為HFRS病人的細(xì)胞免疫功能呈抑制狀態(tài)，而近年來的研究表明，細(xì)胞免疫在對(duì)HFRS病毒感染的免疫保護(hù)中起同樣起重要作用。特別是觀察到HFRS病人的抑制性T細(xì)胞功能低下，致使殺死性T細(xì)胞和B細(xì)胞功能相對(duì)增強(qiáng)，一些細(xì)胞因子（如白細(xì)胞介素1、干擾素、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素2受體、前裂腺素E2等）的水平在HFRS的不同病期也有明顯變化。值得指出的是，上述細(xì)胸免疫（包括一些細(xì)胞因子）與特異性抗體一樣，除參與抗感染免疫，具有抵御和清除病毒的作用以外，也參與變態(tài)反應(yīng)，即也可能是造成本病免疫病理捐贈(zèng)傷的原因之一。

HFRS病后可獲持久免疫力，一般不發(fā)生再次感染發(fā)病，但隱性感染產(chǎn)生的免疫力多不能持久。

三、微生物學(xué)診斷

（一）病毒分離

病人急性期血液、尸檢組織或感染動(dòng)物的肺、腎等組織均可用于病毒分離，組織需研磨成懸液。常用Vero-E6細(xì)胞分離培養(yǎng)，培養(yǎng)7～14天后，用免疫熒光染色法檢查細(xì)胞內(nèi)是否有病毒抗原，胞漿內(nèi)出現(xiàn)黃綠色顆粒熒光為陽性。也可取檢材接種易感動(dòng)物來分離病毒，常用者為小白鼠乳鼠，通過腹腔或腦內(nèi)接種，接種后逐日觀察動(dòng)物有無發(fā)病或死亡，并定期取動(dòng)物腦、肺等組織，冰凍切片或?qū)⒔M織研磨成懸液后分別用免疫熒光法或ELISA檢查是否有病毒抗原。用細(xì)胞或動(dòng)物分離培養(yǎng)陰性者繼續(xù)盲傳，連續(xù)三代陰性者方能肯定為陽性。此外在進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)采取嚴(yán)格的隔離及防護(hù)措施，以防止發(fā)生實(shí)驗(yàn)室感染。

（二）血清學(xué)檢查

1．檢測(cè)特異性lgM 抗體：此抗體在發(fā)病后第1～2天即可檢出，急性期陽性率可達(dá)95%以上，因此檢測(cè)此抗體具有早期診斷價(jià)值。根據(jù)情況可選用間接免疫熒光法（IFAT）和ELISA，后者又可分為lgM捕捉法和間接法，其中以lgM捕捉法的敏感性和特異性為最好。

2．檢測(cè)特異性lgG抗體：病后特異性lgg 抗體出現(xiàn)較早，維持時(shí)間很長(zhǎng)，因此需檢測(cè)雙份血清（間隔至少一周），恢復(fù)期血清抗體滴度比急性期升高4倍以上可確診。常用檢測(cè)方法為IFAT和ELISA。此兩種方法還可用于血清流行病學(xué)調(diào)查。

3．檢測(cè)血凝抑制抗體：采用血凝抑制試驗(yàn)檢測(cè)病人血清中的特異性血凝抑制抗體，在輔助診斷和流行病學(xué)調(diào)查中也較常用。

四、防治原則

（一）一般預(yù)防

主要采取滅鼠、防鼠、滅蟲、消毒和個(gè)人防護(hù)等措施。

（二）特異預(yù)防

目前國(guó)內(nèi)外已初步研制出三類HFRS疫苗，即純化鼠腦滅活疫苗（分別由朝鮮、韓國(guó)及我國(guó)研制）、細(xì)胞培養(yǎng)滅活疫苗（包括Ⅰ型疫苗和Ⅱ型疫苗，均由我國(guó)研制）和基因工程疫苗（由美國(guó)研制）。最近我國(guó)研制的二類疫苗已在不同疫區(qū)進(jìn)行大量人群接種，預(yù)防效果正在觀察監(jiān)測(cè)之中。

（三）治療原則

對(duì)HFRS應(yīng)堅(jiān)持“三早一就”（早發(fā)現(xiàn)、早休息、早治療、就近治療）。目前尚無特效療法，主要是采取以“液體療法”為基礎(chǔ)的綜合治療措施。有報(bào)道病毒唑和病人恢復(fù)期血清對(duì)早期病人有一定療效。